Патогенез холангиокарциномы

Диагностика

Симптомы холангиокарциномы не являются специфическими. Поставить диагноз исключительно на основе анамнеза и осмотра практически невозможно. Для уточнения данных используются инструментальные и лабораторные методы:

  • Биохимические анализы. Обычные биохимические пробы печени дают информацию о степени нарушения функции этого органа, но не позволяют провести точную диагностику холангиокарциномы. В крови выявляют повышение билирубина за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы. Аланинаминтрансфераза и аспартатаминотрансфераза, уровень альбуминов обычно в пределах нормы.
  • Онкомаркеры. Большее значение для диагностики холангиокарциномы имеют специфические маркеры онкологических заболеваний. У больных выявляют антиген СА 19-9, хотя повышенный уровень его может наблюдаться и при раке поджелудочной железы или холангите. Значительное повышение антигена до 100 U/ml и больше у пациентов с хроническим холангитом, скорее всего, свидетельствует в пользу холангиокарциномы. Иногда можно выявить повышение карциноэмбрионального антигена; альфа-фетопротеин в пределах нормы.
  • Эхография. Чаще всего для диагностики холангиокарциномы на начальном этапе обследования используют УЗИ печени и желчного пузыря. Этот метод позволяет выявить опухоли большого размера, расширение протоков на некоторых участках. Допплерометрия сосудов печени определяет изменения в кровотоке, которые свидетельствуют о наличии новообразования. Опухоли маленького размера часто не визуализируются.
  • Томография. Компьютерная томография (КТ) желчевыводящих путей несколько более информативна. Она помогает выявить увеличение лимфатических узлов, увидеть опухоли меньшего размера. МСКТ органов брюшной полости определяет уровень обструкции желчных путей. Усовершенствованная позитронно-эмиссионная томография дает возможность увидеть опухоли размером меньше 1 сантиметра узлового типа. Но с помощью этой методики трудно выявить инфильтрационные формы холангиокарциномы.
  • Контрастная рентгенография. Для уточнения диагноза используют и некоторые рентгенографические методы исследования. Эндоскопическая ретроградная холецистография проводится с целью выявления места обструкции, патологических изменений в области фатерова сосочка. Метод позволяет взять материал для гистологического анализа. Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится перед оперативным вмешательством. Она помогает выявить холангиокарциному в месте бифуркации общего желчного протока.
  • МРТ. Наиболее информативным методом на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и желчных путей. Метод неинвазивный, не требует введения контраста, следовательно, достаточно безопасный. МРТ печени позволяет увидеть желчные протоки и сосудистые структуры в трехмерном изображении, выявить опухоли небольшого размера, правильно оценить степень поражения, определить тактику операции и дальнейший прогноз для пациента.

Заболевание приходится дифференцировать с острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, холангитом, камнями или склеротическими процессами в желчном пузыре, циррозом печени, раком головки поджелудочной железы.

Метод позволяет взять материал для гистологического анализа.

Патогенез холангиокарциномы

Этиология большинства опухолей желчных путей остаётся невыясненной.

В настоящее время считается, что наличие желчных конкрементов не увеличивает риск развития холангиокарционом. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени также не являются факторами риска.

К возможным этиологическим причинам холангиокарционом относят:

    Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания.

В Юго-Восточной Азии инфекции, вызываемые печёночной двуусткой, Clonorchis sinensis и Opisthorchis viverrini, повышают риск развития холангиокарциномы. Однако другие паразиты (например, Ascaris lumbricoides) также могут участвовать в патогенезе данного заболевания.

Первичный склерозирующий холангит и хронические воспалительные заболевания кишечника.

Холангиокарциномы наиболее часто возникают у пациентов с наличием первичного склерозирующего холангита и язвенного колита. Вероятность развития холангикарциномы в течении жизни у пациентов, страдающих первичным склерозирующим холангитом составляет 10-20%. Также повышен риск развития холангиокарцином у пациентов с язвенным колитом без сопутствующего симптоматического первичного склерозирующего холангита и у небольшой группы пациентов с болезнью Крона.

Воздействие химических веществ.

Некоторые химические вещества могут способствовать развитию злокачественных новообразований желчных путей. К профессиональным областям, где возможна экспозиция данных веществ, относят авиастроение, резиновую и деревообрабатывающую промышленность. Также, иногда, холангиокарцинома может развиваться через несколько лет после воздействия диоксида тория (торотраста) – рентгеноконтрасного вещества.

Наследственные заболевания билиарного тракта, включая кисту общего желчного протока и болезнь Кароли, также могут быть связаны с возникновением холангиокарциномы.

  • К другим состояниям, которые редко ассоциированы холангиокарциномами, относят аденомы желчных путей, желчный папилломатоз и дефицит α1-антитрипсина.
    • Патогенез холангиокарционом

      Более 90% холангиокарцином представляют собой аденокарциномы, а остальная часть – сквамозноклеточные опухоли. Длительно текущее воспаление (например, при первичном склерозирующем холангите или хронической паразитарной инфекции) может играть в индуцировании гиперплазии, клеточной пролиферации и злокачественной трансформации.

      Холангиокарциномы склоны к медленному росту с инфильтрацией стенок желчных путей. Локально опухоль распространяется в печень, ворота печени, а также регионарные лимфоузлы (чревные и панкреатикодуоденальные).

      Патологическая анатомия холангиокарционом

      При макроскопическом исследовании холангиокарцинома – опухолевидное образование с вовлечением в процесс части жёлчных протоков. Визуально опухоль плотная, белесоватого цвета, имеет железистое строение. Нередко бывает трудно отличить холангиокарциному от склерозирующего холангита.

      Большинство опухолей скиррозного или папиллярного типа, выраженный фиброз часто затрудняет диагностику.

      Локализация опухоли – дистальные отделы общего жёлчного протока (1/3 случаев), общий печёночный или пузырный проток (1/3 случаев), правый или левый печёночный проток.

      Поражение зоны слияния правого и левого жёлчных протоков называется опухолью Клацкина. Этот тип рака метастазирует в регионарные лимфатические узлы (16% случаев), печень (10%). Возможно непосредственное прорастание опухоли в печень (14%).

      Холангиокарциномы склоны к медленному росту с инфильтрацией стенок желчных путей.

      Диагностика

      Хотя КТ позовляет лучше оценит отношение опухоли к анатомическим структурам (напр. выявить инвазию сосудов или внепеченочно распространение) и более аккуранто стадировать заболевание, при МРТ опухоль имеет более выраженное контрастное усиление что позволяет оценить изменения паренхимы печени на периферии опухоли. Однако обе модальности одинаково эффективны в выявлении и постановке правильного диагноза.

      Чаще встречается в области ворот печени.

      Что провоцирует / Причины Холангиокарциномы:

      Паразитарные заболевания и глистные инвазии способствуют развитию данной опухоли.

      Распространенность.Составляет 7-10 % всех злокачественных опухолей. Возрастной пик – 6-7е десятилетия жизни.

      Особенности диагностики.

      Биопсия опухоли

      Биопсия опухоли заключается в сборе и гистологическом анализе, выполненном в лаборатории, образца клеток из опухолевой массы.

      Биопсия опухоли важна не только как диагностический тест для подтверждения всех предыдущих наблюдений, но и позволяет установить степень злокачественности и стадию холангиокарциномы, т.е. два параметра, по которым врачи оценивают тяжесть новообразования.

      Стадия и степень злокачественной опухоли.

      Стадия злокачественной опухоли включает в себя всю информацию, собранную в ходе биопсии, которые относятся к размеру опухоли, ее инвазивности и метастазирования. Степень злокачественной опухоли, с другой стороны, включает в себя все те данные, появившиеся в ходе биопсии, которые касаются степени трансформации злокачественных опухолевых клеток, по сравнению с их здоровыми аналогами.

      Терапия холангиокарциномы зависит, как минимум, от 4 факторов, а именно стадии и степени злокачественности опухоли т.

      Патогенез холангиокарциномы

      Холангиокарцинома, вторая по частоте (после ГЦК) злокачественная опухоль печени, представляет собой новообразование, развивающееся из желчных протоков, расположенных как внутри печени, так и вне ее. Холангиокарцинома является причиной 7,6% смертей от онкологических заболеваний во всем мире и 3% смертей в США. Распространенность заболевания в США различна: наибольшая частота отмечается среди испаноязычных американцев (1,22 случая на 100 тыс. человек), а наименьшая — среди лиц с темным цветом кожи (0,17-0,5 случая на 100 тыс. человек).

      Факторами риска развития холангиокарциномы являются первичный склерозирующий холангит, врожденная фиброполикистозная болезнь желчных путей (в частности, болезнь Кароли и кисты общего желчного протока), вирусный гепатит С и предшествующее воздействие торотраста (контрастного вещества, ранее использовавшегося при визуализации желчных протоков). Однако большинство холангиокарцином в странах Запада развивается вне связи с указанными состояниями.

      В Юго-Восточной Азии, где распространенность холангиокарциномы выше, основным фактором риска является хроническое инфицирование желчных путей печеночной двуусткой О. sinensis и другими представителями класса трематод.

      В зависимости от локализации холангиокарциномы подразделяют на внутрипеченочные и внепеченочные. От 80 до 90% холангиокарцином являются внепеченочными. Тем не менее за последние 20 лет в США, странах Западной Европы и Японии растет частота внутрипеченочных форм опухоли, тогда как заболеваемость внепеченочными формами остается постоянной. К внепеченочным опухолям относят перихилярные опухоли (опухоли Клацкина), которые локализуются в области ворот печени, в зоне слияния правого и левого печеночных протоков (50-60%), а также опухоли дистальных желчных протоков (20-30%). Последние локализуются в непосредственной близости от ампулы фатерова сосочка.

      Опухоли этой области также включают аденокарциному слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и рак поджелудочной железы и рассматриваются совместно как периампулярные карциномы.

      Прогноз внепеченочной опухоли независимо от ее локализации неблагоприятный: 2-летняя выживаемость после постановки диагноза составляет всего 15%. Период от диагностирования до летального исхода при внутрипеченочной форме составляет в среднем 6 мес даже после хирургического вмешательства. Внутрипеченочные холангиокарциномы обычно обнаруживают на поздних стадиях заболевания и только после появления симптомов нарушения оттока желчи или при обнаружении объемного новообразования в печени. Перихилярные и дистальные опухоли проявляются симптомами обструкции желчных протоков, холангита и болью в правом подреберье.

      Холангиокарцинома:
      (А) Крупная опухоль, расположенная в правой доле печени, с множественными метастазами по всему органу (аутопсийный препарат).
      (Б) На микропрепарате видны тубулярные железистые структуры, окруженные плотной склерозированной стромой.

      Морфология. Внепеченочные холангиокарциномы к моменту постановки диагноза обычно имеют небольшой размер. Большинство опухолей представляют собой плотные сероватые узелки в стенке желчного протока. Некоторые могут диффузно инфильтрировать стенку протока, другие имеют вид сосочковых или полиповидных образований. Большинство опухолей являются аденокарциномами, иногда с выраженными признаками слизеобразования. Редко присутствуют признаки плоскоклеточной дифференцировки. Практически всегда определяется хорошо выраженная фиброзная строма, окружающая эпителиальный компонент.

      Опухоли Клацкина обычно растут медленнее, чем холангиокарциномы других локализаций, при этом в них выявляются выраженные фиброзные изменения, а отдаленные метастазы развиваются нечасто.

      Внутрипеченочные холангиокарциномы развиваются в нецирротической печени и могут распространяться вдоль внутрипеченочной системы портальных трактов, формируя древовидные опухолевые структуры. Иногда формируются массивные опухолевые узлы. В любом случае характерны сосудистая инвазия и распространение опухоли по воротным лимфатическим сосудам, что приводит к распространенным внутрипеченочным метастазам. При микроскопическом исследовании холангиокарциномы напоминают аденокарциномы других органов с любым вариантом строения.

      Большинство опухолей являются высокодифференцированными или умеренно дифференцированными склерозированными аденокарциномами с хорошо выраженными железистыми и тубулярными структурами, выстланными кубическим или низким цилиндрическим эпителием. Эти опухоли в основном являются десмопластическими и характеризуются наличием плотной коллагеновой стромы, разделяющей железистые структуры. По этой причине опухоль обычно имеет очень плотную консистенцию и зернистую структуру. В 50% случаев при аутопсии выявляют метастазы в лимфатические узлы и гематогенные метастазы в легкие, кости (главным образом в позвоночник), надпочечники, головной мозг или другие органы. Возможен смешанный вариант, когда присутствуют элементы как ГЦК, так и холангиокарциномы.

      Различают 3 формы смешанного варианта:
      (1) одновременно присутствуют отдельные опухолевые узлы ГЦК и холангиокарциномы;
      (2) «сливающаяся» опухоль (образуется в результате слияния опухолевых масс ГЦК и холангиокарциномы с четким разграничением между ними);
      (3) опухоль, у которой элементы ГЦК и холангиокарциномы перемешаны на микроскопическом уровне.

      Такие «смешанные» опухоли встречаются редко, однако при тщательном микроскопическом исследовании холангиокарциномы достаточно часто выявляют мелкие фокусы гепатоцеллюлярной дифференцировки.

      ГЦК и холангиокарцинома могут развиваться из общей бипотенциальной клетки-предшественника (овальной клетки), способной трансформироваться как в гепа-тоциты, так и в эпителиальные клетки желчных протоков.

      Патогенез. В патогенез холангиокарциномы вовлечены несколько сигнальных путей. Среди них — гиперэкспрессия IL-6, которая приводит к активации АКТ и антиапоптотического белка MCL-1. Также при холангиокарциноме увеличивается экспрессия СОХ-2, ERB-2 и с-МЕТ. По данным различных исследований, экспрессия KRAS увеличивается в 20-100% наблюдений, при этом в * 40% наблюдений экспрессия гена р53 снижается. Другие нарушения заключаются в амплификации EGFR, снижении экспрессии регуляторов клеточного цикла и гена-супрессора опухолей р16/INK4А.

      В настоящее время для повышения точности диагностики в дополнение к гистологическому исследованию используют флуоресцентную гибридизацию in situ со специальными маркерами на EGFR, а также цифровой анализ плоидности опухолевых клеток. Хирургическое вмешательство является единственно возможным и эффективным методом лечения.

      Холангиокарцинома является причиной 7,6 смертей от онкологических заболеваний во всем мире и 3 смертей в США.

      Холангиокарцинома в печени

      Онкологический процесс, который поражает эпителиальные клетки желчных путей называется холангиокарцинома печени. На начальных стадиях симптоматика заболевания может быть смазанная, что существенно усложняет постановку правильного диагноза. Это вид рака нечасто встречается, но характеризуется агрессивным течением. Без соответствующих терапевтических мер холангиокарцинома приводит к смерти больного.

      Что это такое.

      Лечение заболевания

      Основным методом лечения холангиокарциномы считается оперативное вмешательство, хотя его выполнение показано не во всех случаях. Холедохотомия проводится при небольших размерах опухоли и до прорастания ее в стенки желчных протоков. В запущенных ситуациях выполняется резекция части печени (лобэктомия). При большом размере новообразования с поражением близлежащих структур требуется радикальное вмешательство – выполняется операция Уиппла, которая подразумевает удаление части печени, некоторых отделов желудка, желчного пузыря с протоками и регионарных лимфатических узлов.

      Консервативное лечение холангиокарциномы проводится в случае невозможности проведения операции (паллиативная терапия) или после проведения хирургического вмешательства. Консервативная терапия состоит из химио- и лучевой терапии. Для химиотерапии обычно применяют «5-фторурацил». Проводят курсы лечения с «Цисплатином», «Гемцитабином».

      Схема лечения назначается с учетом размера опухоли, ее местоположения, общего состояния здоровья, степени распространенности новообразования в другие ткани и органы.

      Если лечение рака невозможно, то пациенту проводят операцию по терапии заблокированных желчных протоков, для облегчения некоторых болезненных симптомов.

      Для химиотерапии обычно применяют 5-фторурацил.

      Типы холангиокарциномы

      Чаще всего холангиокарциномы являются частью семейства опухолей, известных как аденокарциномы, которые происходят из железистой ткани. Примерно в 10 процентах случаев это плоскоклеточный холангиоцеллюлярный, который развивается в плоских клетках, выстилающих пищеварительный тракт.

      Опухоли, которые развиваются вне вашей печени, как правило, довольно малы, а те, что возникают внутри печени, могут быть как маленькими, так и большими.

      Согласно общепринятой системе TNM, различают следующие стадии заболевания, относящиеся к опухолевому процессу:

      Но считается, что хроническое воспаление желчных протоков и хронические паразитарные инфекции могут сыграть свою роль в развитии этого недуга.

      Холангиокарцинома: стадии, лечение и прогноз

      Даже хирургическое, паллиативное вмешательство не гарантирует положительных прогнозов для пациентов в большинстве случаев.

      Список сокращений

      ХЦР – холангиоцеллюлярный рак

      РЖП – рак желчного пузыря

      ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

      РЭА (CEA) – раковый эмбриональный антиген

      СА 19-9 – карбогидратный антиген 19-9

      УЗИ – ультразвуковое исследование

      КТ – компьютерная томография

      МРТ – магнитно-резонансная томография

      УЗДГ – ультразвуковая допплерография

      ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография

      HCV – вирус гепатита С

      HBV – вирус гепатита B

      НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

      РЧА – радиочастотная аблация

      ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация

      ТАРЭ – трансартериальная радиоэмболизация

      ФДТ – фотодинамическая терапия

      ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная Объединенная Онкологическая группа)

      Пациент физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

      Симптомы холангиокарциномы

      Первые симптомы, с которыми сталкивается врач гастроэнтеролог, обычно связаны с непроходимостью желчных протоков. Больной обращается с жалобами на пожелтение кожных покровов, зуд. Часто наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс. Из-за нарушения усвоения жиров пациенты теряют вес. Снижение массы тела также может быть связано с отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, раковой интоксикацией. На поздних стадиях заболевания появляются боли в правом подреберье.

      Холангиокарцинома может осложняться холангитом (воспалением желчных протоков). У больных повышается температура, появляются симптомы лихорадки. Если опухоль возникла на фоне склеротических процессов или при желчнокаменной болезни, отмечается ухудшение состояния пациента. Усиливаются боли, желтушность, зуд, появляется слабость, тошнота, снижение аппетита.

      К сожалению, симптомы холангиокарциномы не являются специфическими. Поставить диагноз исключительно на основе анамнеза и осмотра практически невозможно. Заболевание приходится дифференцировать с острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, холангитом, камнями или склеротическими процессами в желчном пузыре, циррозом печени, раком головки поджелудочной железы.

      Она помогает выявить холангиокарциному в месте бифуркации общего желчного протока.

      Диагностические процедуры

      Первым этапом диагностики заболевания занимается врач гастроэнтеролог. При подозрении на злокачественный процесс больному рекомендована консультация онколога. После сбора анамнеза пациент проходит ряд лабораторных и инструментальных исследований:

      1. Общий клинический анализ крови и биохимический. При онкологическом процессе отмечают повышенный уровень билирубина, связанный со сдавливанием опухолью желчных протоков. Щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза будут увеличены.
      2. Ни один онкологический маркер не может точно выявить рак печени. Такой анализ может быть информативным только с другими методами исследования.
      3. Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря показывает наличие опухоли и патологические процессы в органах. При поражении внутрипечёночных каналов определяется однородный очаг и его периферический гипоэхогенный ободок.
      4. Для расширения желчевыводящих путей и проведения биопсии используют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Этот метод позволяет провести УЗИ опухоли изнутри.
      5. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография выявляют самые маленькие новообразования, с их помощью оценивается поражение лимфатических узлов и сосудов, обнаруживаются вторичные очаги заболевания.
      6. Для получения детальной картины состояния органа проводят лапароскопию или лапаротомию. В ходе операции производят забор биоптата.
      7. Гистология ткани опухоли выявляет её природу и степень злокачественности. Цитология при холангиокарциноме неинформативна.

      При обнаружении метастазов в других органах назначают дополнительные исследования, например, МРТ позвоночника, рентген грудной клетки, ангиографию и т.д.

      Методы борьбы с раком.

      Онкологические заболевания

      Холангиокарцинома – редко выявляемый вид раковой опухоли, поражающей ткани желчных протоков печёночной паренхимы. Заболевание чаще всего развивается у мужчин после 50 лет и при несвоевременном выявлении или отсутствии адекватной терапии приводит к смерти.

      Такая опухоль печени, как холангиоцеллюлярный или холангиогенный рак, имеет по медицинской терминологии ещё одно название – холангиокарцинома желчных протоков. Это очень редкая форма онкоопухоли, поражающая любые отделы билиарного дерева – системы, предназначенной для транспортировки желчи из секереторного органа в 12-перстную кишку и состоящей из скопления внутри- и внепечёночеых протоков.

      Рак желчных протоков

      Она имеет несколько специфических особенностей:

      • имеет полное анатомическое сходство с раковой опухолью мочевого пузыря и идентичную ей модель метастазирования, но при этом клинические симптомы холангиокарциномы печени индивидуальны;
      • по гистологической структуре относится к аденокарциномам (железистым формам раков);
      • является инвазивной формой и рано начинает прорастать в стенки каналов;
      • характеризуется высокой летальностью.

      Стоит отметить, что поражающий желчные протоки рак печени у детей не развивается. Очень редко его появление отмечается в подростковой группе пациентов мужского пола.

      Онкологические заболевания.

      Патогенез холангиокарциномы

      В настоящей статье представлена актуальность и краткое понимание основных факторов, ответственных за клеточную пролиферацию и механизмы развития внутрипеченочного холангиоцеллюлярного рака. Освещены современные вопросы диагностики и лечения этого заболевания.

      В настоящей статье представлена актуальность и краткое понимание основных факторов, ответственных за клеточную пролиферацию и механизмы развития внутрипеченочного холангиоцеллюлярного рака. Освещены современные вопросы диагностики и лечения этого заболевания.

      Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) развивается из холангиоцитов, выстилающих желчные протоки [3, 27]. ХЦР является второй по распространенности первичной злокачественной опухолью печени после гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) [2, 15, 25 ,29]. В зависимости от локализации опухолевого поражения ХЦР классифицируется как внутрипеченочный и внепеченочный, в последнем выделяют опухоли проксимальных желчных протоков (воротная, или опухоль Клатскина) и дистальных желчных протоков [3]. Заболеваемость внутрипеченочным ХЦР составляет 0,85 на 100 000. Заболевание в большинстве случаев возникает после 50 лет, мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. Факторами риска могут быть первичный склерозирующий холангит, кисты холедоха, паразитарные инфекции (Opisthorchis viverrini or sinensis), воспалительные заболевания кишечника, гепатотоксические препараты и токсины, билиарные циррозы, холелитиаз, аденома и папилломатоз желчных протоков, алкогольная болезнь печени, сахарный диабет, тиреотоксикоз, хронический панкреатит, ожирение, неалкогольные заболевания печени, гепатиты B и С, курение [17, 19, 21, 23].

      В патогенезе нарушения клеточной пролиферации при ХЦР играют роль следующие молекулярные факторы: рецептор эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor (EGFR)), RAS/митоген-активированная протеинкиназа (RAS/mitogen-activated protein kinase (MAPK)), интерлейкин-6 (IL-6) и рекомбинантный белок человека met proto-oncogene (hepatocyte growth factor receptor, MET). В процессе развития ХЦР важную роль играют генетические механизмы, вызывающие безграничную репликационную активность (активация теломеразы обратной транскриптазы (telomerase reverse transcriptase (TERT)), уклонение от апоптоза (циклооксигеназа-2 (COX-2), белки BCL-2), неоангиогенез (сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и ангиопоэтин-2), инвазию и метастазирование (гиперэкспрессия матричных металлопротеиназ и подавление белка E-cadherin) [23].

      По макроскопическим характеристикам различают узловую, перипротоковую инфильтративную, внутрипротоковую и смешанную узловую с перипротоковой инфильтрацией формы (Рис. 1). Узловая форма характеризуется образованием узла, хорошо отграниченного от окружающей паренхимы, чаще всего при этой форме ХЦР возникают внутрипеченочные метастазы. Перипротоковая инфильтративная ХЦК растет в паренхиме печени по ходу портальных триад, часто метастазирует в лимфатические узлы ворот печени. Внутрипротоковая инфильтративная форма имеет хороший прогноз, однако встречается редко. Узловую с перипротоковой инфильтрацией (смешанный тип роста) относят к агрессивным формам ХЦК, сопровождающуюся низкой продолжительностью жизни, эта форма редко встречается в Европе [29].

      Специфических симптомов при внутрипеченочной холангиокарциноме нет. В большинстве случаев клинические проявления отмечаются при запущенных стадиях опухоли, когда в процесс вовлекаются желчные протоки, при этом появляются боли в правом подреберье, кожный зуд, желтуха, а также общая симптоматика (общая слабость, снижение веса, ухудшение аппетита) [29].

      Диагностика

      К симптомам внутрипеченочного ХЦР, выявляемым при КТ и УЗИ, можно отнести расширение периферических желчных протоков, а также слабое накопление стромой опухоли контрастного препарата в отсроченную фазу. Специфических серологических маркеров ХЦР в настоящее время не существует. Диагноз устанавливается на основании исключения ГЦР и метастатических опухолей (анамнез, данные лучевых методов обследования). В серологической диагностике на вероятный диагноз ХЦР указывает повышение СЕА и СА 19-9. Окончательной является гистологическая диагностика, как правило, с применением иммуногистохимии (ИГХ). Основная панель ИГХ-маркеров включает CK7, CK20, CDX-2, TTF-1, ER, PR, BRST-2 и PSA, которая позволяет исключить метастазы первичного рака толстой кишки, легких, молочных желез и простаты. Внутрипеченочный ХЦР проявляет наиболее сильное окрашивание на CK7 и СK19, отрицателен или слабо положителен на CK20 и практически всегда отрицателен на другие маркеры [20]. Определение уровня CA 19-9 может помочь в диагностике ХЦР, однако чувствительность и специфичность метода составляют 62% и 63%, соответственно. Повышенный уровень CA 19-9 также выявляется у пациентов с доброкачественными заболеваниями, такими как бактериальный холангит или холедохолитиаз. Тем не менее, очень высокие уровни CA 19-9 (более 1000 Ед/мл) в ряде исследований связаны с метастазами ХЦР. Таким образом, этот анализ может быть использован при определении стадии заболевания [19].

      Лечебная тактика зависит от стадии заболевания по TNM. Стадирование ХЦР основано на таких прогностических характеристиках, как количество узлов, наличие сосудистой инвазии, прорастание опухоли за пределы печени и вовлечение желчных протоков NCCN Guidelines (Version2.2016) (Табл. 1–5).

      Таблица 1. Количество узлов (T)

      Таблица 2. Региональные лимфатические узлы (N)

      Патогенез холангиокарциномы.

      Читайте также:  Эффективность применения Эуфиллина при остеохондрозе
    Добавить комментарий