Пирофосфатная артропатия: симптомы, рекомендации, лечение

Чем опасна и как лечится пирофосфатная артропатия?

Пирофосфатная артропатия (она же патология отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата) является заболеванием, при котором происходит накопление кристаллов пирофосфата в хрящевой ткани и синовиальной оболочке.

Заболевание чаще всего встречается у мужчин. Обычно протекает хронически, время от времени вызывая острые боли (или приступы острого артрита). ПФА можно выявить на рентгенограмме, но обычно на начальных стадиях болезнь упускается из виду (из-за недостаточно внимательной диагностики и недостатка внимания к еще слабым симптомам).

Согласно МКБ-10, пирофосфатная артропатия относится к заболеваниям группы «М11», подгрупп «М11.2» и «М11.8».

1 Что такое пирофосфатная артропатия: механизм развития

Предполагается, что одним из основных механизмов развития пирофосфатной артропатии являются возрастные изменения в организме человека. Кристаллы начинают образовываться преимущественно у лиц старше 50 лет.

Развиваться болезнь может и раньше: первые кристаллы могут скапливаться уже в 30 лет. Однако их «критическая масса» образуется по мере старения организма, и дает ощутимые последствия только после 50. Таким образом, ПФА отдаленно напоминает атеросклероз по механизму развития.

Пирофосфатная артропатия на рентгенографии

Пирофосфатная артропатия на рентгенографии

Важным фактором риска является генетическая предрасположенность. Эта причина не связана с естественным старением организма: всему виной нарушение обменных процессов пирофосфата кальция. Кроме того, врожденные аномалии строения хрящей также могут быть причиной болезни.

Повышенные риски развития пирофосфатной артропатии наблюдаются у больных с такими заболеваниями:

  1. Фиброзно-кистозный остит.
  2. Специфический бронзовый диабет.
  3. Гипомагнеземия.
  4. Заболевание Вильсона.
  5. Гипофосфатемия.

Все перечисленные патологии имеют в своей основе нарушение обмена кальция и/или пирофосфата.

В большинстве случаев ПФА является идиопатией (выявить причину ее появления не удается).

Предполагается, что в основе идиопатических случаев ПФА может лежать частая травма хрящевой ткани, наличие различных аномалий суставов и естественное старение организма, приводящее к дегенеративным изменениям в хрящах.

1.1 У кого обычно появляется?

Статистически болезнь чаще всего наблюдается у людей старше 50 лет. Мужчины страдают примерно в 2-3 раза чаще (в зависимости от региона проживания статистика может несущественно отличаться). Тяжесть течения болезни у обоих полов одинакова, хотя из-за позднего обращения большинства мужчин у них ПФА чаще приводит к серьезным последствиям.

Наличие любых аномалий суставов или хрящевой ткани, патологий обмена веществ в суставах и частых травм суставов – основные факторы риска, помимо старения организма. Физическая активность в течение всей жизни не застраховывает от ПФА: болезнь наблюдается и у спортсменов.

Старт развития заболевания может происходить в 30-40 лет, но манифестация (выраженная симптоматика) обычно наблюдается к 50-55 годам и старше. Болезнь не прощает отлагательств, обращаться к врачу нужно сразу же при подозрениях о ее наличии.

1.2 Причины развития

Большинство случаев пирофосфатной артропатии не получают точного объяснения причин. Вероятнее всего причина в травмах и в генетической предрасположенности, но стопроцентных подтверждений таким теориям нет.

Пирофосфатная артропатия часто поражает нижние сегменты ног

Пирофосфатная артропатия часто поражает нижние сегменты ног

Имеются случаи семейной пирофосфатной артропатии (подтверждается теория о генетической предрасположенности). Однако такие случаи сравнительно редки, и обычно ПФА диагностируется у людей, не имеющих родственников с такой же проблемой.

Провоцирующими факторами развития ПФА являются частые травмы суставов, тяжелый, изнурительный физический труд на протяжении всей жизни, наличие сопутствующих заболеваний суставов.

1.3 Пирофосфатная артропатия: общие сведения (видео)

1.4 В чем опасность?

Гарантированно эффективного лечения ПФА до сих пор не разработано, равно как и методов профилактики. Поэтому прогноз для выздоровления сомнителен, но для жизни вполне благоприятный.

Заболевание часто приводит к инвалидности среди людей, которые не могут себе позволить полноценное лечение и меры для сдерживания уже появившейся болезни.

Помимо инвалидности (связанной с невозможностью выполнения даже бытовых работ), пирофосфатная артропатия может привести к постоянным сильным болям. Купировать их очень тяжело, так как из-за постепенного привыкания организма к анальгетикам они со временем будут переставать работать.

Единственный способ предотвратить подобные осложнения – как можно раньше выявить и начать лечить заболевание. Современная медицина не лечит пирофосфатную артропатию, но может существенно замедлить ее развитие, из-за чего больной может даже не замечать болезни (если только он обратился на ранней стадии).

2 Симптомы и отличия от похожих болезней

Пирофосфатная артропатия это коварное заболевание в плане клинической картины. Симптоматика сильно напоминает другие патологии суставов: остеоартроз или подагру. Поэтому если ПФА протекает с симптоматикой одной из этих болезней, к ней делают приписку «псевдо» (псевдоподагра, псевдоостеоартроз).

Симптомы пирофосфатной артропатии, похожие на симптомы подагры (псевдоподагра):

  1. Периоды обострения заболевания чередуются с периодами мнимого затишья. При обострении возникают сильные резкие боли, отечность сустава (как правило не группы, а именно одного сустава, к примеру только правого колена). Учтите, что боли при псевдоподагре намного легче, чем при подагре, но все равно очень сильные.
  2. Примерно у половины больных ПФА локализуется в коленном суставе. Гораздо реже поражаются суставы крупных или малых групп.
  3. Часто во время обострения развивается лихорадка, существенно ухудшается общее состояние.
  4. Во время затишья симптоматика практически отсутствует, больной даже может посчитать себя выздоровевшим.

Симптомы пирофосфатной артропатии, похожие на остеоартроз (псевдоостеоартроз):

  • обычно поражается не один, а сразу несколько суставов, чаще всего вовлечены крупные суставы (тазобедренные, коленные) и пястно-фаланговые,
  • боли умеренные, но при этом не эпизодические, а постоянные, обычно не отпускающие даже на несколько минут (иногда на фоне постоянной слабой боли возникают короткие приступы сильнейшей боли),
  • нарушается амплитуда движения сустава (частичная иммобилизация).

2.1 Диагностика

Первичная диагностика осуществляется врачом при обращении пациента с жалобами на приступы боли в коленях или любых других крупных суставах. Пациента отправляют на рентгенографию, которая может показать признаки пирофосфатной артропатии.

Однако рентгенография не является гарантированно точным методом: дополнительно нужна поляризационная микроскопия. При наличии у пациента именно ПФА на поляризационной микроскопии будет выявлен специфический эффект двойного лучепреломления.

Пирофосфатная артропатия коленного сустава (втораястадия)

Пирофосфатная артропатия коленного сустава (вторая стадия)

Еще одним диагностическим признаком является хондрокальциноз в пораженных суставах. При данном состоянии во внутрисуставных дисках появляются очаги обызвествления. Но это не специфический признак, так как хондрокальциноз бывает и при иных болезнях с депонированием кристаллов в суставах (например, при скоплениях оксалатных кристаллов).

Лабораторные анализы включают исследование уровня кальция, фосфора и магния в крови, а также проверяется активность щелочной фосфатазы. Эти методики позволяют исключить наличие вторичной пирофосфатной артропатии.

3 Лечение пирофосфатной артропатии

Большинству пациентов с только что обнаруженной пирофосфатной артропатией назначается Колхицин, тормозящий прогресс болезни (но плохо предотвращающий ее обострение). Поэтому во время приступов назначают нестероидные противовоспалительные средства (обычно на 3-4 дня, после чего проходит обострение).

Хроническая пирофосфатная артропатия лечится следующими средствами:

  1. Разгрузка суставов – пациенту назначают снижение массы тела, ограничение двигательной активности, исключают длительное стояние, запрещают носить тяжести.
  2. Назначение общеукрепляющих и стимулирующих средств для улучшения обмена веществ. Чаще всего назначают поливитаминные комплексы, стекловидное тело, алоэ, иногда препараты аденозинтрифосфата.
  3. Физиотерапевтические методики. Обычно назначают грязевые аппликации, радоновые и грязевые ванны, бальнеотерапию.

Крайне полезно для больных ПФА проходить лечение в санаториях. Если консервативной терапии вместе с санаторным лечением будет недостаточно, нужно поднимать вопрос о проведении оперативного вмешательства.

3.1 Прогноз лечения

Своевременно начатая медикаментозная терапия позволяет добиться торможения болезни. Пациенты не смогут полностью избавиться от ПФА, однако будут иметь полноценную жизнь с минимальными проявлениями болезни.

Отсутствие адекватной терапии приводит к прогрессу пирофосфатной артропатии с деструкцией суставов. Как итог, это кончается инвалидностью. Такой сценарий возможен за 5-10 лет после начала заболевания, поэтому медлить с началом терапии нельзя.

Пирофосфатная артропатия – подходы к диагностике

Для цитирования: Шостак Н.А. Пирофосфатная артропатия – подходы к диагностике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2015;23(25):1518-1519.

В статье освещена вопросы диагностики пирофосфатной артропатии

Для цитирования. Шостак Н.А. Пирофосфатная артропатия – подходы к диагностике // РМЖ. 2015. No 25. С. 1518–1519.

Пирофосфатная артропатия (ПФА) относится к группе микрокристаллических артритов. Заболевание характеризуется множественным обызвествлением суставных и околосуставных тканей, главным образом суставного хряща (хондрокальциноз (ХК) вследствие отложения в них микрокристаллов пирофосфата кальция. ПФА – вариант эктопической кальцификации гиалинового и фиброзного хряща (межпозвонкового диска (МПД), лобкового симфиза, мест прикрепления сухожилия к кости) с развитием воспаления. Заболевание может возникать в молодом возрасте (3–4 десятилетие жизни) в случаях наследственной (семейной) и метаболической форм (при гемохроматозе, гиперпаратиреозе, гипомагниемии, гипофосфатазии и др.) и дебютировать после 55 лет, что характерно для идиопатической формы ПФА.
Для ПФА характерно поражение практически всех суставов, однако наиболее часто в процесс вовлекаются коленный и лучезапястный суставы. Клинические проявления ПФА разнообразны. Классическим вариантом ПФА является острый артрит с кристаллами ПФК (псевдоподагра), характеризующийся внезапно развивающимся моноартритом с последующим регрессом симптомов в течение 3–5 дней. В случаях преобладания стойкого «механического» болевого синдрома в суставе с умеренно-выраженным синовитом (при инструментальном или гистологическом исследовании выявляют депозиты кристаллов ПФК) говорят об остеоартрозе (ОА) с депонированием ПФК. Последний вариант является наиболее распространенным и в то же время – с позиции дифференциально-диагностического подхода – сложным. В отличие от первичного ОА при ОА с депонированием ПФК отмечаются более выраженный остеофитоз и внесуставная кальцификация, а также вовлечение в том числе нетипичных для ОА суставов (лучезапястный, локтевой, плечевой). Описываются и другие клинические варианты ПФА: бессимптомное депонирование кристаллов ПФК и хронический артрит с кристаллами ПФК (псевдоревматоидный). Возможно сочетание нескольких клинических форм ПФА у одного больного.
Сравнительная характеристика некоторых клинических форм ПФА представлена в таблице 1.

Верификация диагноза проводится с учетом выявления кристаллов ПФК в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии и/или характерной рентгенологической картины: ХК менисков и суставного хряща (табл. 2).

Диагностические критерии ПФА представлены ниже.
При определении кристаллов ПФК методом поляризационной микроскопии могут возникать некоторые сложности. Так, кристаллы ПФК обладают слабым лучепреломлением, что затрудняет их визуализацию. Непременным условием визуализации кристаллов ПФК является их достаточно высокая концентрация в синовиальной жидкости. Низкая концентрация кристаллов ПФК может привести к отрицательному результату. Порог концентрации для надежной идентификации кристаллов ПФК поляризационной микроскопией – 10–100 мкг/мл. Кроме того, результат зависит от опыта исследователя [2].
ХК диагностируется при выявлении типичных кальцификатов в области гиалинового и фиброзного хряща. Чаще всего ХК выявляется в коленных, лучезапястных суставах (фиброзно-хрящевой комплекс), лобковом симфизе, тазобедренных, локтевых, височно-нижнечелюстных, грудино-ключичных суставах. Первые три локализации встречаются более чем у 90% больных ПФА. Кальцификация может развиваться на уровне фиброзного кольца МПД, напоминая синдесмофиты при анкилозирующем спондилите. По некоторым данным, ХК диагностируется до появления первых клинических симптомов со стороны вовлеченных суставов. По другим данным, при верифицированном с помощью электронной микроскопии ПФА ХК обнаруживается у 25–93% больных [3]. Рентгенография является малочувствительным методом и визуализирует кальций только тогда, когда его концентрация в исследуемых областях высока, и депозиты достигают крупных размеров. Для выявления депозитов меньшего размера рационально использовать более чувствительный и специфичный метод – УЗИ суставов. Предложены следующие ультразвуковые критерии верификации депозитов ПФК:
• тонкие гиперэхогенные ленты, параллельные поверхности гиалинового хряща, аналогичные рентгенологическому феномену ХК;
• пунктирные депозиты (пятнистые структуры), состоящие из нескольких мелких гиперэхогенных пятен (наиболее распространены в треугольных фиброзно-хрящевых комплексах и сухожилиях);
• гомогенные гиперэхогенные узловые или округлые депозиты, чаще подвижные (локализованы в бурсах или суставных заворотах) [2].
Лечение и профилактика ПФА подразумевает использование немедикаментозного и медикаментозного подходов [4]. Патогенетическая терапия ПФА до настоящего времени не разработана. Так, в случае ОА с кристаллами ПФК необходим покой, используются холодовые аппликации, аспирация синовиальной жидкости и внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и низкие дозы колхицина (1–2 г/сут). Бессимптомный вариант ПФА (при наличии только рентгенологических признаков) не требует назначения терапии.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная К., 61 год. Жалобы на боли в обоих коленных суставах при длительной ходьбе, припухание в области правого коленного сустава.
В возрасте 56 лет впервые появились боли в правом коленном суставе при нагрузке, диагностирован правосторонний гонартроз II стадии по Келлгрену, проводилась симптом-модифицирующая терапия короткого (НПВП) и замедленного действия (хондропротекторы). В течение последующих 2 лет – периодически возникающие артриты правого коленного сустава, лучезапястного, голеностопного суставов, регрессирующие на фоне приема НПВП в течение 3–5 дней, расцениваемые как обострение суставного синдрома при ОА, присоединение болей «механического» характера в левом коленном суставе. За 2 дня до настоящего обращения – артрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
Пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа, стенокардией напряжения 2 функционального класса, гиперхолестеринемией, в связи с чем постоянно принимает эналаприл 10 мг, ацетилсалициловую кислоту 75 мг, симвастатин 10 мг, амлодипин 5 мг/сут.
При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания (индекс массы тела – 30 кг/м2). Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, налетов нет. Деформация коленных суставов, дефигурация правого коленного сустава за счет экссудативно-пролиферативных изменений, при сгибании – интраартикулярный хруст. По визуально-аналоговой шкале пациентка оценила боль в коленном суставе как 75 мм. Другие суставы визуально не изменены, движения в них не ограничены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16/мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 68/мин, АД 145/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.
В клиническом анализе крови: СОЭ – 32 мм/ч, в биохимическом анализе крови: повышение уровня С-реактивного белка до 17 мг/л. Паратиреоидный гормон в норме. Клинический анализ мочи – без особенностей.
На рентгенограммах коленных суставов – выраженные признаки остеоартроза с субхондральным склерозом, кистовидными просветлениями в субхондральных отделах бедренных костей с обеих сторон, сужением суставных щелей, остеофитами надколенников, кальцинаты в проекции медиальной щели сустава.
При исследовании синовиальной жидкости обнаружены моноклинные кристаллы пирофосфата кальция с положительным двойным лучепреломлением.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 78/мин, горизонтальное положение ЭОС, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.
С учетом частого рецидивирования суставного синдрома с быстрым регрессом симптомов, вовлечения в процесс лучезапястных суставов, наличия воспалительных изменений в анализах крови, а также обнаружения хондрокальциноза при рентгенографии и кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости была диагностирована пирофосфатная артропатия: остеоартроз с кристаллами пирофосфата кальция, III ст. ФН II.
С целью купирования болевого синдрома и экссудативных изменений применялись препараты из группы НПВП. С целью профилактики рецидива суставного синдрома пациентке рекомендован прием колхицина 0,5 г 2 р./сут в течение 12 мес., продолжить прием хондропротекторов. Даны рекомендации по снижению массы тела, лечебной физкультуре, использованию ортезов.
Таким образом, частое рецидивирование острого артрита у пациента с ОА, течение суставного синдрома с выраженными воспалительными изменениями, выявление при рентгенологическом исследовании ХК заинтересованных суставов, вовлечение в процесс суставов, не подвергающихся нагрузке, являются поводом к проведению дифференциально-диагностических мероприятий с целью выявления ПФА. Своевременная диагностика и коррекция терапии позволят предотвратить прогрессирование деструкции хряща, связанной с кальцификацией.

Читайте также:  Элевит Пронаталь при планировании беременности, противопоказания и рекомендации

1. Zhang W., Doherty M., Pascual E. et al. EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: management // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70 (4). Р. 571–575.
2. Барскова В.Г. Диагностика болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатной артропатии) // РМЖ. 2012. № 7. С. 350.
3. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых (избранные). М.: МЕДпресс-информ, 2010. 272 с.
4. Барскова В.Г., Ильина А.Е., Семенова Л.А., Раденска-Лоповок С.Г., Осипянц М.А., Смирнов А.В., Макаров М.А. Пирофосфатная артропатия – ревматологический синдром айсберга: время для переоценки значения в патологии суставов // Современная ревматология. 2010. № 2. С. 5–11.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Публикации в СМИ

Микрокристаллические артриты — болезни суставов, связанные с отложением в них микрокристаллов: уратов натрия, пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция, оксалатов.

Статистические данные. Хондрокальциноз наблюдают у 1 из 10 человек в возрасте 60–75 лет, старше 80 лет — у 1 из 3, и только у небольшого процента развиваются клинические проявления. Преобладающий возраст — старше 60 лет.

Патогенез • При пирофосфатной артропатии на ранних этапах КПФК депонируются в суставном хряще. Острый приступ артрита возникает при выходе КПФК из хряща в суставную полость, чему могут способствовать гипокальциемия (обусловливающая вымывание пирофосфата из хряща), разрушение матрикса (в ходе ферментативных реакций при инфекционных или подагрическом артритах), а также существенные биомеханические нагрузки на сустав. Фагоцитоз кристаллов нейтрофилами сопровождается выделением Пг, коллагеназы и др. Заболевание может сочетаться с гемохроматозом, гиперпаратиреозом, гипотиреозом, алкаптонурией, болезнью Уилсона–Коновалова, амилоидозом. Существуют также наследственные формы • Кристаллы гидроксиапатита кальция откладываются преимущественно в аваскулярных зонах; в качестве пусковых факторов рассматривают травму и ишемию.

Классификация • Подагра — см. Подагра • Пирофосфатная артропатия — заболевание, возникающее вследствие отложения кристаллов пирофосфата кальция (КПФК) в суставных тканях. Термин хондрокальциноз используют для обозначения рентгенологических проявлений заболевания в виде кальцификации суставного хряща • Гидроксиапатитная артропатия — отложение кристаллов гидроксиапатита кальция в суставах, связках, фасциях • Оксалатная артропатия — отложение кристаллов оксалата кальция в суставах, преимущественно у больных с ХПН • Микрокристаллический артрит, индуцированный введением ЛС, наблюдают (редко) как побочный эффект внутрисуставного введения ГК.

Клиническая картина Пирофосфатная артропатия способна протекать в нескольких вариантах •• Острый артрит, или псевдоподагра (25% случаев): боль, гиперемия, отёк сустава, достигающие пика за 12–36 ч. В 50% случаев наблюдают поражение коленного сустава, хотя возможна любая другая локализация. Длительность атаки — несколько недель. В межприступный период форма и функции суставов в типичных случаях не изменены •• Хронический (псевдоревматоидный) артрит (5% случаев): утренняя скованность, псевдоревматоидные деформации, наличие заболеваний суставов в семейном анамнезе •• Псевдоостеоартроз возникает у пациентов с клиническими и рентгенологическими признаками остеоартроза, однако, в отличие от него, у пациентов обнаруживают рентгенологические признаки хондрокальциноза. Чаще, чем при остеоартрозе, наблюдают сгибательные контрактуры и варусные деформации нижних конечностей •• Деструктивный артрит по типу артропатии Шарко (спинной сухотки): выраженные деструктивные поражения плечевых, коленных или тазобедренных суставов •• Люмбоишиалгия, напоминающая клинику пролапса межпозвонкового диска •• Симптомы ревматической полимиалгии (см. Полимиалгия ревматическая) •• Бессимптомное течение: боли в суставах отсутствуют, патологию выявляют только рентгенологически • Гидроксиапатитная артропатия поражает чаще плечевые и коленные суставы, вращающую манжетку плеча, локтевой разгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти. «Милуокское плечо»: выпот в плечевом суставе, поражение сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Лабораторные данные • Диагностически ценным является исследование синовиальной жидкости при световой микроскопии в поляризованном свете (один поляризатор помещают перед источником света, другой — между мазком жидкости и глазом; кристаллы, обладающие двулучепреломлением, светятся белым светом) •• кристаллы урата натрия чаще имеют форму игл или палочек, обладают сильным двулучепреломлением •• кристаллы пирофосфата кальция имеют форму ромбов или палочек, обладают слабым двулучепреломлением •• кристаллы оксалата кальция имеют бипирамидальную форму, обладают двулучепреломлением •• кристаллы гидроксиапатита кальция имеют монетообразную или неправильную форму, не обладают двулучепреломлением • Для выявления кальция в синовиальной жидкости в качестве скринингового применяют качественную пробу с ализариновым красным.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• Отложения солей кальция в виде очаговых или линейных теней в суставном хряще, наиболее часто выявляют в коленном, плечевом, тазобедренном суставах, лобковом симфизе; в острый период артрита отсутствуют •• Кальцификация сухожилий и связок при гидроксиапатитной артропатии.

ЛЕЧЕНИЕ

В целом общая тактика напоминает таковую при остром подагрическом артрите.

Режим • Покой для поражённых конечностей, при поражении сухожилий — временная иммобилизация с использованием шин • Влажные тепловые компрессы на поражённые.

Лекарственное лечение • НПВС •• Индометацин или диклофенак по 150–200 мг /сут в течение 12–14 дней • Колхицин по 0,6–1,2 мг/сут для профилактики обострений при рецидивирующем течении. Побочные эффекты: нарушение функций костного мозга, ухудшение почечных функций, холестаз.

Хирургическое лечение • Аспирация синовиальной жидкости • Крупные кристаллы, свободные хрящевые отломки удаляют хирургическим, в т.ч. артроскопическим, путём.

Течение. Острые атаки обычно разрешаются в течение 10 дней.

Синонимы • Пирофосфатная артропатия •• Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция •• Псевдоподагра • Гидроксиапатитная артропатия •• «Милуокское плечо» •• Кальцифицирующий тендинит.

Сокращение. КПФК — кристаллы пирофосфата кальция.

МКБ-10 • M11 Другие кристаллические артропатии

Код вставки на сайт

Артриты микрокристаллические

Микрокристаллические артриты — болезни суставов, связанные с отложением в них микрокристаллов: уратов натрия, пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция, оксалатов.

Статистические данные. Хондрокальциноз наблюдают у 1 из 10 человек в возрасте 60–75 лет, старше 80 лет — у 1 из 3, и только у небольшого процента развиваются клинические проявления. Преобладающий возраст — старше 60 лет.

Патогенез • При пирофосфатной артропатии на ранних этапах КПФК депонируются в суставном хряще. Острый приступ артрита возникает при выходе КПФК из хряща в суставную полость, чему могут способствовать гипокальциемия (обусловливающая вымывание пирофосфата из хряща), разрушение матрикса (в ходе ферментативных реакций при инфекционных или подагрическом артритах), а также существенные биомеханические нагрузки на сустав. Фагоцитоз кристаллов нейтрофилами сопровождается выделением Пг, коллагеназы и др. Заболевание может сочетаться с гемохроматозом, гиперпаратиреозом, гипотиреозом, алкаптонурией, болезнью Уилсона–Коновалова, амилоидозом. Существуют также наследственные формы • Кристаллы гидроксиапатита кальция откладываются преимущественно в аваскулярных зонах; в качестве пусковых факторов рассматривают травму и ишемию.

Классификация • Подагра — см. Подагра • Пирофосфатная артропатия — заболевание, возникающее вследствие отложения кристаллов пирофосфата кальция (КПФК) в суставных тканях. Термин хондрокальциноз используют для обозначения рентгенологических проявлений заболевания в виде кальцификации суставного хряща • Гидроксиапатитная артропатия — отложение кристаллов гидроксиапатита кальция в суставах, связках, фасциях • Оксалатная артропатия — отложение кристаллов оксалата кальция в суставах, преимущественно у больных с ХПН • Микрокристаллический артрит, индуцированный введением ЛС, наблюдают (редко) как побочный эффект внутрисуставного введения ГК.

Клиническая картина Пирофосфатная артропатия способна протекать в нескольких вариантах •• Острый артрит, или псевдоподагра (25% случаев): боль, гиперемия, отёк сустава, достигающие пика за 12–36 ч. В 50% случаев наблюдают поражение коленного сустава, хотя возможна любая другая локализация. Длительность атаки — несколько недель. В межприступный период форма и функции суставов в типичных случаях не изменены •• Хронический (псевдоревматоидный) артрит (5% случаев): утренняя скованность, псевдоревматоидные деформации, наличие заболеваний суставов в семейном анамнезе •• Псевдоостеоартроз возникает у пациентов с клиническими и рентгенологическими признаками остеоартроза, однако, в отличие от него, у пациентов обнаруживают рентгенологические признаки хондрокальциноза. Чаще, чем при остеоартрозе, наблюдают сгибательные контрактуры и варусные деформации нижних конечностей •• Деструктивный артрит по типу артропатии Шарко (спинной сухотки): выраженные деструктивные поражения плечевых, коленных или тазобедренных суставов •• Люмбоишиалгия, напоминающая клинику пролапса межпозвонкового диска •• Симптомы ревматической полимиалгии (см. Полимиалгия ревматическая) •• Бессимптомное течение: боли в суставах отсутствуют, патологию выявляют только рентгенологически • Гидроксиапатитная артропатия поражает чаще плечевые и коленные суставы, вращающую манжетку плеча, локтевой разгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти. «Милуокское плечо»: выпот в плечевом суставе, поражение сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Лабораторные данные • Диагностически ценным является исследование синовиальной жидкости при световой микроскопии в поляризованном свете (один поляризатор помещают перед источником света, другой — между мазком жидкости и глазом; кристаллы, обладающие двулучепреломлением, светятся белым светом) •• кристаллы урата натрия чаще имеют форму игл или палочек, обладают сильным двулучепреломлением •• кристаллы пирофосфата кальция имеют форму ромбов или палочек, обладают слабым двулучепреломлением •• кристаллы оксалата кальция имеют бипирамидальную форму, обладают двулучепреломлением •• кристаллы гидроксиапатита кальция имеют монетообразную или неправильную форму, не обладают двулучепреломлением • Для выявления кальция в синовиальной жидкости в качестве скринингового применяют качественную пробу с ализариновым красным.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• Отложения солей кальция в виде очаговых или линейных теней в суставном хряще, наиболее часто выявляют в коленном, плечевом, тазобедренном суставах, лобковом симфизе; в острый период артрита отсутствуют •• Кальцификация сухожилий и связок при гидроксиапатитной артропатии.

ЛЕЧЕНИЕ

В целом общая тактика напоминает таковую при остром подагрическом артрите.

Режим • Покой для поражённых конечностей, при поражении сухожилий — временная иммобилизация с использованием шин • Влажные тепловые компрессы на поражённые.

Читайте также:  Подмывание содой при молочнице — полезные свойства, рецепты и отзывы

Лекарственное лечение • НПВС •• Индометацин или диклофенак по 150–200 мг /сут в течение 12–14 дней • Колхицин по 0,6–1,2 мг/сут для профилактики обострений при рецидивирующем течении. Побочные эффекты: нарушение функций костного мозга, ухудшение почечных функций, холестаз.

Хирургическое лечение • Аспирация синовиальной жидкости • Крупные кристаллы, свободные хрящевые отломки удаляют хирургическим, в т.ч. артроскопическим, путём.

Течение. Острые атаки обычно разрешаются в течение 10 дней.

Синонимы • Пирофосфатная артропатия •• Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция •• Псевдоподагра • Гидроксиапатитная артропатия •• «Милуокское плечо» •• Кальцифицирующий тендинит.

Болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция

Общие рекомендации
1. Оптимальная терапия депонирования кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) требует как фармакологических, так и нефармакологических подходов и должна учитывать: клинические проявления (бессимптомное течение, острый артрит, хронический артрит или ОА с кристаллами ПФК), общие факторы (возраст, сопутствующие болезни), наличие предрасполагающих заболеваний (уровень доказательности IV).
Комментарий. Терапия болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (БДПК), как и терапия подагры, варьирует в зависимости от проявлений болезни. К примеру, бессимптомный хондрокальциноз лечения не требует, а острый артрит из-за выраженной болезненности суставов необходимо купировать как можно быстрее. (4, 27).

2. Для острого артрита с кристаллами ПФК оптимальным и безопасным лечением являются холодовые аппликации, покой, аспирация суставной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих глюкокортикоидов (ГК). Для многих больных этого может быть достаточно (уровень доказательности IIa–IV).
Комментарий. Нет доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), для холодовых аппликаций. Данная рекомендация, как и аспирация и введение ГК, приведена по аналогии с подагрическим артритом. Несмотря на широкое применение такой тактики, контролируемые исследования не проводились (3, 28-30).

3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) перорально (при необходимости с гастропротективной терапией) и низкие дозы колхицина (0,5 мг 3–4 раза в день с или без начальной дозы в 1 мг) являются эффективными подходами к терапии острого артрита, вызванного депонированием кристаллов ПФК, тем не менее, их использование, зачастую, лимитируется токсичностью и наличием коморбидности, особенно у пожилых. Уровень доказательности Ib (побочные эффекты) и IIb (эффективность).
Комментарий. Доказательства рациональности применения НПВП и колхицина приведены по аналогии с острым артритом при подагре. Классические способы применения колхицина (1 мг, далее по 0,5 мг каждые 2 ч до наступления побочных эффектов или выздоровления) устарели и не могут использоваться из-за осложнений, наступающих в 100% случаев. Эффективность и безопасность применения низких доз колхицина при подагре доказана, и экстраполирована экспертами на острый артрит при БДПК. Длительность терапии зависит от эффекта и развития нежелательных явлений (3, 17, 27, 32).

4. Короткий курс пероральных ГК или адренокортикотропного гормона перорально/парентерально может быть эффективен при остром артрите с кристаллами ПФК в случае отсутствия ответа на внутрисуставное введение ГК и также является альтернативой колхицину и/или НПВП (уровень доказательности IIa для парентеральных ГК и III для АКТГ парентерально).
Комментарий. Ведение острого артрита с кристаллами ПФК у пожилых, а также у больных с сопутствующими заболеваниями и противопоказаниями к применению НПВП и колхицина, может представляться непростой. В таких случаях альтернативой могут являться внутрисуставное введение ГК у больных моно- и олигоартритом или ГК (перорально/парентерально) у больных полиартритом. Не отмечено значительной разницы в эффективности между внутримышечными и внутривенными инъекциями (19, 20).

5. Профилактика частых атак артрита с кристаллами ПФК может проводится низкими дозами колхицина (0,5–1 мг ежедневно) или низкими дозами НПВП (с гастропротективной терапией при необходимости). Уровень доказательности IIb для колхицина и IV для НПВП.
Комментарий. Была проведена единственной работа, в которой было показано, что у 10 больных, принимавших колхицин в низких дозах в течение 1 года, количество острых приступов снизилось с 32 до 10. Работ, в которых исследовали бы профилактический эффект НПВП, не проводилось (3,21,27).

6. Ведение и лечение больных с ОА с кристаллами ПФК такое же, как и без них (уровень доказательности Ia).
Комментарий. Терапия ОА с кристаллами ПФК должна строиться по тем же принципам, что и терапия ОА:
– разъяснение больным сути болезни и ее лечения;
– уменьшение боли и скованности суставов;
– поддержание суставной функции;
– уменьшение инвалидности;
– улучшение качества жизни;
– уменьшение прогрессирования поражения суставов.
ОА с кристаллами ПФК отличается от неосложненного ОА выраженностью воспалительных реакций и большим количеством пораженных суставов, в целом терапевтическая тактика при этих заболеваниях признана одинаковой (4,10,27,33-39).

7. При хроническом воспалительном артрите терапия включает прием НПВП (при необходимости на фоне гастропротективной терапии), колхицин (0,5—1 мг в день), низкие дозы ГК, метотрексат и гидроксихлорохин (уровень доказательности Ib для колхицина и гидроксихлорохина, III для метотрексата и IV для НПВП и ГК).
Комментарий. Для НПВП при болезни депонирования кристаллов ПФК нет данных, полученных в РКИ, поэтому рекомендация по применению НПВП вновь экстраполирована по аналогии с подагрой и ОА. Одно двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, посвященное сравнению эффективности низких доз колхицина, было предпринято у пациентов с гонартрозом и кристаллами ПФК с персистирующими признаками воспаления. Количество больных, которых необходимо было пролечить (NNT) колхицином до достижения 30% уменьшения боли по ВАШ, достоверно отличалось от плацебо. Многоцентровое исследование не подтвердило преимущества низких доз метотрексата (15 мг) перед плацебо. По данным 6-месячного плацебо-контролируемого РКИ, в котором изучали эффективность гидроксихлорохина у 36 больных с хроническим артритом., клинический ответ был определен как процент больных с более чем 30% уменьшением суставного счета боли и припухлости (NNT=2; 95% ДИ 1–7). Значимых нежелательных явлений не наблюдалось. В настоящий момент рекомендация по применению низких доз ГК основана исключительно на мнении экспертов, РКИ не проводились (3,4,12-14,27,36,41).

8. При выявлении сопутствующих заболеваний, таких как первичный гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз или гипомагниемия, должно проводиться соответствующее лечение (уровень доказательности IV).
Комментарий. У больных с БДПК в 3 раза чаще встречаются первичный гиперпаратиреоидизм, а также гемохроматоз и гипомагниемия. Полагают, что больные с первичным гиперпаратиреоидизмом имеют повышенный риск острых атак артрита, вызванных кристаллами ПФК. Терапия сопутствующих заболеваний является обязательной и должна проводиться согласно стандартам для каждого из этих заболеваний. Однако, каким образом влияет и влияет ли в принципе терапия сопутствующих заболеваний на течение и исходы собственно БДПК, остается неясным (2,42-45).

9. В настоящее время не известна терапия, модифицирующая формирование или растворяющая кристаллы ПФК. Бессимптомное депонирование кристаллов ПФК не является показанием для терапии (уровень доказательности IV) (24,46-50)

Пирофосфатная артропатия: симптомы, рекомендации, лечение

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Кальция пирофосфат дигидрат (КПД)

2. Синонимы:
• Болезнь отложения кристаллов КПД, псевдоподагра, хондрокальциноз

3. Определения:
• Хондрокальциноз: общий термин, описывающий кальцификацию хряща (определяется при паталогоанатомическом исследовании, или посредством лучевой диагностики):
о Может являться причиной развития артропатии о Кальцификации могут подвергаться гиалиновый или фиброзный хрящ
о Кальцификация может быть представлена отложением кристаллов пирофосфата, кальция гидроксиапатита или кальция фосфата дигидрата (либо их комбинацией)
• Пирофосфатная артропатия: особый структурный характер поражения сустава, возникающего в результате внутри или околосуставного отложения кристаллов КПД
• Псевдоподагра: подагроподобный клинический синдром, развивающийся в результате отложения кристаллов пирофосфата кальция. Рентгенографическим диагнозом не является

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Коленный сустав или кисть с признаками хондрокальциноза + артропатия лучезапястного, пястно-фаланговых или бедренно-надколенникового суставов
• Локализация:
о Обычно полиартикулярное и симметричное поражение (2/3)
о Хондрокальциноз: коленный сустав > лонный симфиз > запястье > тазобедренный сустав (вертлужная губа) > плечевой сустав > локтевой сустав
о Артропатия: коленный сустав > запястье > кисть > плечевой, тазобедренный суставы:
– Коленный сустав: изолированное поражение бедренно-надколенникового сочленения, либо более частое его вовлечение по сравнению с медиальным или латеральным отделами коленного сустава
– Запястье: лучезапястный сустав
– Кисть: пястно-фаланговые суставы, особенно 2-й и 3-й
о Редко отмечается псевдоревматоидная локализация с поражением межфаланговых суставов наряду с пястно-фаланговыми
о Позвоночник: особенно в области зубовидного отростка («коронованный зуб»)
• Морфология:
о Часто ассоциируется с ладьевидно-полулунным прогрессивным коллапсом

2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучшее средство визуализации:
о Рентгенография

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: массивное литическое поражение проксимального отдела большеберцовой кости. Такая картина может ошибочно расцениваться, как опухоль. Однако тщательный анализ позволили выявить признаки хондрокальциноза, который должен свести диагностический поиск к пирофосфатной артропатии.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1. У этого же пациента визуализируются множественные субхондральные кисты, которые подтверждают пирофосфатную артропатию. Обратите внимание, что сами признаки хондрокальциноза в данном случае не визуализируются.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: патологический перелом в зоне крупнот субхондрального литического очага большеберцовой кости. Прежде чем диагностировать опухоль, обратите внимание на изменения со стороны сустава, которые подтверждают пирофосфатную артропатию.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: минерализованное образование в тазобедренном суставе, которое может быть свободным телом, внутрисуставной хондромой, конгломератом синовиального хондроматоза или необычной узелковой формой хондрокальциноза в синовиальной оболочке.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим TV. слегка неоднородное образование с сигналом, соответствующим скелетной мышце у того же пациента.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: образование дает немного повышенный сигнал, однако имеет зоны сигнала пониженной интенсивности. Без рентгенографии здесь можно предположить наличие ворсинчато-узелкового синовита, узелковою синовита, подагры, амилоидоза и гемофилии. Однако ни для одного из этих заболеваний не характерна минерализация, признаки которой были выявлены на КТ. Это подтверждает узелковый характер хондрокальциноза. Было диагностировано отложение кальция пирофофсфата дигидрата.

3. Рентгенография при пирофосфатной артропатии:

• Хондрокальциноз (как правило, но не всегда):
о Артропатия не обязательно характеризуется рентгенографическими признаками
о Может окаймлять гиалиновый хрящ:
– В коленном суставе, особенно вдоль мыщелков бедренной кости
– В области запястья, особенно в полулунно-трехгранном или ладьевидно- полулунном сочленениях
о Проще всего визуализируется в фиброзном хряще:
– Треугольная форма в менисках
– Треугольная форма или бесформенная конфигурация в треугольном фиброзно-хрящевом комплексе
о Реже визуализируется в синовиальной оболочке и капсуле сустава: линейно или, реже, шаровидно

• Артропатия:
о Признаки:
– Как правило, продуктивная артропатия:
Крючковидные или «нависающие» остеофиты головок пястных костей
– Начальная артропатия может комбинированной или даже исключительно эрозивной (у 1/8 пациентов визуализируются эрозии)
– В редких случаях псевдонейропатический характер изменений с фрагментацией и тяжелой деструкцией
о Локализация: очень специфична:
– Кисть и запястье: лучезапястный и пястно-фаланговые (2-й и 3-й) суставы
– Коленный сустав: бедренно-надколенниковое сочленение поражается гораздо чаще, чем медиальный или латеральный отделы коленного сустава

• Истончение хряща
• Сохраняется нормальная плотность костной ткани

• Часто имеются субхондральные кисты:
о Хорошо отграничены склерозироваными краями
о Могут быть крупными и имитировать новообразование

• Нарушение соосности:
о Часто наблюдается лучевая девиация пястно-фаланговых суставов
о Часто имеется ладьевидно-полулунный прогрессивный коллапс:
– Расхождение ладьевидной и полулунной костей с проксимальной миграцией и вклиниванием головчатой кости
– Ладьевидная кость разрушает дистальную суставную поверхность лучевой кости

• Шейный отдел позвоночника:
о Кальцификация вокруг зубовидного отростка («коронованный зуб»)
о Эрозирование и ремоделирование зубовидного отростка; риск возникновения перелома
о Обызвествление желтой связки
о Кальцификация межпозвонковых дисков и сужение их пространства

4. КТ при пирофосфатной артропатии:
• Данные аналогичны рентгенографии:
о Известковая плотность может быть более четкой, чем при рентгенографии или МРТ
о Дольчатое кальцинированное образование в желтой связке или капсуле дугоотростчатого сустава
о Кальцификация диска
о Эрозии напряжения, субхондральные кисты вокруг зубовидного отростка
о Случайный перелом (как правило, зубовидного отростка)

5. МРТ при пирофосфатной артропатии:
• ± хондрокальциноз:
о Может быть не выраженным на МРТ
о Может характеризоваться сигналом низкой или высокой интенсивности в режиме Т1 или в последовательностях, чувствительных к жидкости:
– Изменение сигнала на фоне хондрокальциноза значительно снижает чувствительность и специфичность метода относительно разрыва мениска
– Интерпретация признаков с учетом рентгенографии, препятствует ложно- позитивной диагностике разрыва
• Артропатия: признаки не специфичны, за исключением характерной локализации:
о Воспалительные изменения, грануляционная ткань, фиброз
• Кальцификация вокруг зубовидного отростка характеризуется сигналом низкой интенсивности; может напоминать паннус при ревматоидном артрите (РА)

Читайте также:  Туберкулез

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: пирофосфатная артропатия с хондрокальцинозом треугольного фиброзно- хрящевого комплекса, а также выраженные изменения в лучезапястном суставе. Визуализируется деформация запястья по типу ладьевидно-полулунного прогрессивного коллапса, а также крупные субхондральные кисты костей запястья.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: хондрокальциноз треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, а также ладьевидно-полулунного сустава. Такая артропатия, с деформацией по типу ладьевидно-полулунного прогрессивного коллапса и формированием субхондральных кист типична для пирофосфатной артропатии лучезапястного сустава.
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: значительно выраженные субхондральные кисты, а также плотный хондрокальциноз треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и других областей сустава. Визуализируется деформация запястья по типу ладьевидно-полулунного прогрессивного коллапса с уширением ладьевидно-полулунного пространства и лучевой экскавацией ладьевидной кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: ладонный и тыльный хондрокальциноз, а также отек мягких тканей у того же пациента. При таких признаках диагноз пирофосфатной артропатии очевиден.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: массивный выпот, распространяющийся на лучезапястный, межзапястные и дистальный лучезапястный суставы у того же пациента. Визуализируются крупные кисты костей запястья, содержимое которых характеризуется, как сигналом низкой, так и высокой интенсивности; это суставная жидкость со скоплениями кристаллов.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: выпот, распространяющийся по сухожильным влагалищам сухожилий ладонной поверхности. Узелковые скопления кристаллов в суставе представлены глобулярным материалом с неоднородным сигналом низкой интенсивности.

в) Дифференциальная диагностика пирофосфатной артропатии:

1. Септический артрит:
• Похожие клинические проявления (отек, гиперемия)
• При септическом артрите возможна деоссификация
• Необходимо проводить анализ аспирата для обнаружения кристаллов и выявления инфекционного возбудителя

2. Гемохроматоз:
• У более молодых мужчин может развиваться артропатия, идентичная пирофосфатной:
о До 50% пациентов, страдающих гемохроматозом, приобретают признаки артропатии
• Считается, что при гемохроматозе крючковидные остеофиты пястно-фаланговых суставов могут быть более выражены, однако это зависит от времени

3. Гигантоклеточная опухоль:
• Субхондральные кисты при пирофосфатной артропатии могут быть настолько крупными, что будут имитировать субхондральную гигантоклеточную опухоль
• Дифференциальная диагностика основывается на признаках хондрокальциноза и наличии многчисленных кист при пирофосфатной артропатии

4. Хондросаркома:
• Аморфный хондрокальциноз имитирует хрящевой матрикс в височно-нижнечелюстном суставе и позвоночнике
• Эрозии сопряженной кости, обусловленные дольчатым кальцинированным образованием при хондрокальцинозе отличаются от хондросаркомы

5. Ревматоидный артрит:
• Отложения кальция пирофосфата дигидрата вокруг зубовидного отростка имитируют паннус, характерный для РА на МРТ
• Эрозии и изменения зубовидного отростка при двух заболеваниях идентичны
• КТ признаки кальцификации имеют дифференциально-диагностическое значение, поскольку для РА такой процесс не характерен

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: типичные признаки пирофосфатной артропатии. Визуализируются ранние эрозивные изменения во 2-м и 3-м пястно-фаланговых суставах. Остеофиты пястно-фаланговых суставов типичны для пирофосфатной артропатии, однако следует помнить, что первичные ее проявления могут быть преимущественно эрозивными.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: крупный крючковидный остеофит 3-го пястно-фалангового сустава. Локализация продуктивных изменений позволяет предположить наличие пирофосфатной артропатии. Выявленные признаки поражения запястья подтвердили предположение.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: отек вокруг лонного сочленения и жидкость в нем. Такие признаки неспецифичны и могут быть связаны с остеоартрозом, болезнью накопления кристаллов, микронестабильностью, либо имевшимся ранее повреждением.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления: набухание мягких тканей с сопутствующей минерализацией. Визуализируются субхондральные кисты, но без костной деструкции. Аспират и биоптат оказались нормальными, но анализ на кристаллы показал наличие кальция пирофосфата дигидрата.
(Слева) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: кальцификация кзади от зубовидного отростка, а также кисты в нем и в передней дуге. Признаки кальцификации также визуализируются в желтой связке и межпозвонковых дисках. Эти признаки характерны для пирофосфатной артропатии.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: визуализируется образование, окружающее зубовидный отросток у того же пациента, что является неспецифичным признаком. На МРТ, кристаллы кальция пирофосфата дигидрата, окружающие зубовидный отросток часто имитируют паннус, характерный для ревматоидного артрита. КТ позволяет дифференцировать эти два патологических процесса.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ферментопатия, либо нарушение сатурации способствуют избыточному образованию пирофосфата
о Пирофосфат откладывается в хряще, запуская воспалительную реакцию
о Гипотеза петли усиления: изменение концентрации протеогликанов в возрастном хряще обусловливает его предрасположенность к накоплению кристаллов
• Сопутствующие нарушения:
о Отложение кристаллов кальция пирофосфата дигидрата может сопровождаться метаболическими нарушениями:
– Гемохроматоз, болезнь Уилсона, гиперпаратиреоидизм
о Отложение кристаллов кальция пирофосфата дигидрата может сопровождаться остеоартрозом (ОА):
– Может протекать синхронно, без связи с ОА, либо возникать на фоне повторяющихся микротравм

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Может протекать бессимптомно (10-20%)
о Псевдоподагра: острые, самопроходящие приступы, имитирующие подагрический или септический артрит (10-20%)
о Псевдоостеоартроз: дегенеративные изменения сустава без обострений (35-60%)
о Псевдоревматоидный артрит: более продолжительные обострения имитируют РА клинически и по локализации (2-6%)
о Псевдонейропатическая артропатия: форма артрита с быстрой деструкцией (<2%)
о Диагноз подтверждается на основании анализа аспирата сустава
• Прочие признаки/симптомы:
о Боль, отек, лихорадка, повышение СОЭ:
– Может сопровождаться псведоподагрическими атаками
– Имитирует инфекционный процесс
о Синдром «коронованного зуба»:
– Острое проявление пирофосфатной артропатии с поражением зубовидного отростка
– Боль, повышение уровня С-реактивного белка
– В ряде случаев нестабильность

2. Демография:
• Возраст:
о Редко в возрасте до 30 лет, в пожилом возрасте частота значительно возрастает (27-50% случаев заболевания приходится на пациентов в возрасте 85-90 лет)
• Пол:
о М• Эпидемиология:
о Аппендикулярная локализация: 5% взрослых
о Атланто-аксиальная локализация: 12,5% взрослых
– Частота увеличивается с возрастом:
34% в возрасте >60 лет, 49%, в возрасте >80 лет

3. Течение и прогноз:
• Хроническое течение заболевания приводит к прогрессированию болевого синдрома и стойкой утрате трудоспособности

4. Лечение:
• Направлено на предотвращение формирования кристаллов, растворение кристаллов и уменьшение биологических последствий
• Промывание суставов, введение препаратов гиалуроновой кислоты внутрь сустава
• НПВП, кортикостероиды, колхицин в малых дозах

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Помните, что для постановки диагноза пирофосфатной артропатии не обязательно наличие признаков хондрокальциноза
• Локализация артропатии имеет диагностическое значение:
о Очень специфичная локализация поражения суставов запястья/кисти
о Специфичность поражения отделов коленного сустава (бедренно- надколенниковый > медиальный или латеральный)
• При подозрении на септическое поражение сустава с признаками хондрокальциноза:
о Помните, что пирофосфатная артропатия часто имеет аналогичные симптомы (псевдоподагра)
о Исследуйте аспират на наличие, как кристаллов, так и инфекционного возбудителя

2. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ при хондрокальцинозе может быть неинформативной:
о Хондрокальциноз при МРТ может не определяться, иметь слабовыраженные признаки, характеризоваться сигналом высокой или низкой интенсивности в режиме Т1, либо в последовательностях, чувствительных к жидкости
о Хондрокальциноз может негативно сказываться на чувствительности и специфичности метода относительно разрывов мениска

ж) Список использованной литературы:
1. Chang EY et at: Frequency of atlantoaxial calcium pyrophosphate dihydrate deposition at CT. Radiology. 269(2):519-24, 2013

Артропатия причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Артропатия — дегенеративно-дистрофическое или воспалительное поражение сустава, которое носит вторичный характер и возникает на фоне других болезней и патологий. Проблема сопровождает аллергии, многие инфекционные заболевания, нарушения метаболизма и нервной регуляции.

Артропатия дает о себе знать воспалением и отёчностью поражённого сустава, приступообразными болевыми ощущениями, быстрой утомляемостью ног и затруднениями при ходьбе. Если вы заметили перечисленные симптомы, не игнорируйте их и запишитесь на приём к ортопеду — он назначит комплексное обследование и подберет индивидуальный курс лечения.

изображение

Симптомы артропатии

К общей симптоматике артропатии любого вида относятся приступообразные боли в поражённом суставе, его воспаление и отёчность, которые не сопровождаются нарушением формы. Чаще всего проблема локализуется в суставах ног, поэтому пациенты жалуются на трудности при ходьбе и быструю утомляемость.

Специфические признаки зависят от разновидности патологии:

  • при аллергии возникает сыпь, кашель с насморком, лихорадка;
  • при синдроме Рейтера происходит одновременное поражение суставов, глаз и мочеполовой системы;
  • при инфекционных и паразитарных заболеваниях артропатия симметричная, например, поражает оба коленных сустава, сопровождается мигрирующей болью и воспалением, провоцирует развитие полиартрита;
  • при эндокринных нарушениях слышен хруст в суставах, движения становятся ограниченными и болезненными, снижается прочность поражённых суставов и повышается риск их переломов и вывихов.
Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 04 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Причины

  • Аллергические реакции, которые могут спровоцировать артропатию как сразу после попадания аллергена в организм, так и через некоторое время;
  • суставные заболевания — бурсит, артрит, артроз и другие;
  • синдром Рейтера, который развивается на фоне инфицирования хламидиями и другими урогенитальными инфекциями и сопровождается поражением суставов, органов зрения и мочеполовой системы;
  • инфекционные и паразитарные заболевания — тяжёлое поражение глистами, гепатиты, ВИЧ-инфекция и другие болезни;
  • васкулиты — воспаления сосудов, которые приводят к нарушению кровоснабжения внутренних органов и суставов;
  • эндокринные нарушения, например, при климаксе и гормональных колебаниях;
  • наличие избыточного веса, особенно, если он сопровождает сахарный диабет;
  • заболевания внутренних органов — врождённые пороки сердца, язвы пищеварительной системы, цирроз печени, заболевания лёгких, рост онкологических новообразований.

Разновидности

По локализации выделяют артропатию тазобедренного, коленного, локтевого и других суставов. По происхождению заболевание разделяется на следующие разновидности:

Реактивная артопатия

Развивается из-за реакции тканей и хрящевых структур на системные патологии в организме. Сопровождает сирингомиелию, лейкоз, заболевания эндокринной системы с нарушением обмена веществ.

Дистрофическая

Обусловлена первичным нарушением питания хрящевых структур. Характерна для пожилых пациентов, так как после 55-60 лет дистрофические процессы, связанные со старением, охватывают весь организм.

Пирофосфорная или хондрокальциноз

Связана с нарушением метаболизма, а именно — обмена солей кальция в организме. Из-за сбоя соли откладываются на поверхностях хрящей. Чаще всего к патологии приводят перенесенные травмы крупных суставов.

Идиопатическая

Форму патологии диагностируют в тех случаях, когда после диагностики не удается установить достоверные причины заболевания.

Диагностика

Врач изучает историю болезни, уточняет у пациента, когда появились первые симптомы, какие заболевания и травмы он перенес ранее, страдает ли он хроническими болезнями. На следующем этапе специалист проводит физикальное обследование, чтобы выявить патологические изменения в суставе. Для подтверждения диагноза назначает лабораторные исследования и инструментальные обследования — рентгенографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию и другие.

Чтобы подтвердить диагноз артропатия и выявить её причины, в клинике ЦМРТ проводят комплексную диагностику с применением следующих инструментальных методов и лабораторных анализов:

mrt-card

МРТ (магнитно-резонансная томография)

mrt-card

УЗИ (ультразвуковое исследование)

mrt-card

Дуплексное сканирование

mrt-card

Компьютерная топография позвоночника Diers

mrt-card

Компьютерная электроэнцефалография

mrt-card

Чек-ап (комплексное обследование организма)

К какому врачу обратиться

Ревматолог поставит диагноз и назначит лечение, а также даст советы по профилактике болезни. Если патологическое состояние сопровождается сильными болями, возможно, понадобится консультация невролога.

doc-img

Скульский Сергей Константинович

doc-img

Ключкина Екатерина Николаевна

doc-img

Хачатрян Игорь Самвелович

doc-img

Шехбулатов Арслан Висрадиевич

doc-img

Тремаскин Аркадий Федорович

doc-img

Савичкин Алексей Серафимович

doc-img

Ефремов Михаил Михайлович

doc-img

Ульянова Дарья Геннадьевна

doc-img

Шантырь Виктор Викторович

doc-img

Булацкий Сергей Олегович
Бортневский Александр Евгеньевич

doc-img

Бурулёв Артём Леонидович

doc-img

Коников Виктор Валерьевич

doc-img

Шайдулин Роман Вадимович

doc-img

Саргсян Арцрун Оганесович

doc-img

Ливанов Александр Владимирович

doc-img

Соловьев Игорь Валерьевич

doc-img

Кученков Александр Викторович

doc-img

Аракелян Севак Левонович

doc-img

Молотков Мерген Лиджиевич

Лечение артропатии

Медикаментозное лечение артропатии включает приём нестероидных противовоспалительных, хондропротекторов. Параллельно с приёмом медикаментов проводят лечение основного заболевания и физиотерапевтические процедуры для снятия воспаления, уменьшения боли и улучшения кровообращения в суставе и прилегающих тканях. На этапе реабилитации назначают лечебную физкультуру для восстановления мышечного тонуса, улучшения стабильности и опорной функции сустава.

В клинике ЦМРТ подбирают лечение артропатии индивидуально, с учетом основного заболевания, состояния пациента, выраженности суставных симптомов и других факторов. Чтобы вылечить артропатию и её причины, назначают:

Ссылка на основную публикацию