Разрыв селезенки: клиническая картина, диагностика, лечение

Разрыв селезенки как дебютное проявление полиморбидной патологии: эссенциальной тромбоцитемии и врожденной тромбофилии

Актуальность. Эссенциальная тромбоцитемия – это злокачественное миелопролиферативное заболевание, которое может явиться причиной таких акушерских осложнений, как тяжелая преэклампсия, задержка роста плода, невынашивание беременности, послеродовые кровотечения, а также множественных венозных тромбозов. Несвоевременная диагностика может привести к разрыву паренхиматозных органов, например, к спонтанному разрыву селезенки.
Описание. В статье представлено клиническое наблюдение беременной с неустановленным до беременности диагнозом «врожденная тромбофилия, эссенциальная тромбоцитемия», которое проявилось во время беременности спонтанным разрывом селезенки и множественными венозными тромбозами.
Заключение. Своевременная диагностика и адекватное лечение согласно национальным клиническим рекомендациям по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний, в том числе эссенциальной тромбоцитемии (2016 г.) и врожденной тромбофилии, может обеспечить благоприятный исход беременности.

Врожденная тромбофилия – наследственно обусловленная предрасположенность к возникновению тромбозов кровеносных сосудов, ассоциированная с наличием мутаций в генах белков системы гемостаза или других протеинов, прямо или косвенно принимающих участие в процессах коагуляции [1]. Установлена умеренная прямая корреляционная связь между эпизодами невынашивания беременности в анамнезе и наличием у них сочетания дефектного гомозиготного генотипа гена XIII фактора свертывания с дефектным гомозиготным генотипом гена ингибитора активатора плазминогена. В то же время гомозиготное состояние аллеля гена фактора XIII ассоциировано с более низким риском развития глубоких венозных тромбозов [2]. Тестирование на наследственные тромбофилии с целью уточнения риска возникновения тромботических осложнений во время беременности показано в следующих ситуациях: спонтанный венозный тромбоз в анамнезе, а также отягощенный по венозным тромбозам семейный анамнез [3]. Исключить дефицит антитромбина III, дефицит протеина С и (или) протеина S необходимо до наступления беременности. Препаратами выбора для проведения профилактической антикоагулянтной терапии во время беременности и в послеродовом периоде являются низкомолекулярные гепарины [3].

Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) – клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки, характеризующиеся пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге, с признаками сохранной терминальной дифференцировки; сопровождаются изменением показателей периферической крови [4]. Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) – клональное МПЗ с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризующееся повышенным количеством крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (более 450×109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений [4]. Есть данные, демонстрирующие повышенный риск таких осложнений гестации у пациенток ЭТ, как невынашивание, тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, задержка роста плода [4]. Основной причиной материнской и перинатальной смертности у таких пациенток являются венозные тромбоэмболические осложнения [4].

Согласно рекомендациям ВОЗ (2017), выделяют группы больших и малых критериев ЭТ. К группе больших критериев относятся: уровень тромбоцитов >450×109/ л; морфологические особенности трепанобиоптата костного мозга: пролиферация в основной линии мегакариоцитов с увеличением числа увеличенных, зрелых мегакариоцитов с гиперглобулированными ядрами; при этом нет значительного увеличения или левого сдвига в гранулопоэзе или эритропоэзе и очень редко – незначительное (степень 1) увеличение ретикулиновых волокон; наличие мутации JAK2, CALR или MPL. Относительно мутации BCR-ABL1-позитивного хронического миелолейкоза, истинной полицитемии, первичного миелофиброза, миелодиспластических синдромов или других миелоидных новообразований критерии отсутствуют. К малым критериям относятся наличие клонального маркера или отсутствие доказательств для реактивного тромбоцитоза. Для установления диагноза необходимо наличие всех 4 критериев или первых трех основных критериев и малого критерия [4].

Лечение зависит от группы риска развития осложнений и включает следующие направления терапии: профилактика тромботических осложнений (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин); циторедуктивная терапия (цитостатики: гидроксикарбамид; интерферон-α; пегилированный интерферон-α (пэгинтерферон α-2а, пэгинтерферон α-2b, цепэгинтерферон-α-2b; анагрелид); лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии) [4].

В том случае, если диагноз МПЗ установлен до беременности, во время гестации женщины должны наблюдаться в гематологических центрах в сотрудничестве с врачом акушером-гинекологом. Алгоритм обследования во время беременности предусматривает динамический контроль показателей крови с исследованием концентрации тромбоцитов, их функциональной активности, состояния плазменного звена гемостаза, исключение антифосфолипидного синдрома (АФС), исследование мутаций генов, сопряженных с наследственной тромбофилией.

Установлено, что у пациентов с ЭТ в возрасте до 60 лет с наличием мутации в гене JAK2 V617F риск развития тромбозов выше в 3,83 раза по сравнению с пациентами с отсутствием этой мутации. При сочетании ЭТ с мутацией в этом гене и тромбофилии риск развития тромбозов увеличивается в 7,66 раза [5].

В статье представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее сложности диагностики ЭТ во время беременности.

Клиническое наблюдение

Больная Н., 29 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу желанной беременности в январе 2018 г. Из акушерского анамнеза известно, что данная беременн.

Разрыв селезенки

Разрыв селезенки – это нарушение целостности селезенки в результате травматического воздействия. Возникает при ударе в нижнюю часть левой половины грудной клетки или в область левого подреберья. Часто сочетается с повреждением других органов брюшной полости. Проявляется болями в левом подреберье и симптомами кровопотери, обычно наблюдаются признаки раздражения брюшины. Диагноз выставляется на основании клинических проявлений, данных лапароскопии и других исследований. Лечение оперативное – ушивание селезенки или удаление органа.

МКБ-10

Разрыв селезенкиРазрыв селезенки

Общие сведения

Разрыв селезенки – достаточно распространенное повреждение. Из-за высокой вероятности обильного кровотечения представляет непосредственную опасность для жизни, требует проведения немедленного оперативного вмешательства. Чаще встречается у лиц трудоспособного возраста, что обусловлено их более высокой физической активностью и более высоким риском попадания в экстремальные ситуации.

Разрывы селезенки могут быть изолированными, встречаться в составе сочетанной и множественной травмы (политравмы). Часто наблюдаются одновременные повреждения печени, брыжейки и толстой кишки. Возможно сочетание с переломами ребер, повреждением грудной клетки, переломом позвоночника, ЧМТ, переломом таза, переломами костей конечностей и другими повреждениями. Лечение данной патологии осуществляют травматологи и абдоминальные хирурги.

Разрыв селезенки

Причины

Разрыв селезенки встречается при различных высокоэнергетических травмах: падениях с высоты, промышленных, природных, железнодорожных или автодорожных катастрофах. К числу предрасполагающих факторов, повышающих вероятность повреждения селезенки, относятся недостаточно прочная тонкая капсула, полнокровие органа и его малая подвижность. С другой стороны, эти факторы нивелируются тем, что селезенка достаточно надежно защищена от внешних воздействий ребрами. Вероятность разрыва селезенки в результате травмы увеличивается при патологических процессах, сопровождающихся спленомегалией и повышением рыхлости паренхимы. Кроме того, прочность селезенки в некоторой степени зависит от степени ее кровенаполнения, положения органа в момент травмы, фазы дыхания, наполнения кишечника и желудка.

Патанатомия

Селезенка – паренхиматозный орган, расположенный в верхней левой части брюшной полости, кзади от желудка, на уровне IX-XI ребер. Покрыта капсулой. Имеет форму удлиненной и уплощенной полусферы, которая выпуклой стороной обращена к диафрагме, а вогнутой – к органам брюшной полости. Селезенка не относится к числу жизненно важных органов. Является основным источником лимфоцитов, продуцирует антитела, участвует в разрушении старых тромбоцитов и эритроцитов, выполняет функцию депо крови.

Классификация

В абдоминальной хирургии выделяют следующие виды разрывов селезенки:

  • Контузия – наблюдается разрыв участка паренхимы при сохранении целостности капсулы органа.
  • Разрыв капсулы без значительного повреждения паренхимы.
  • Одномоментный разрыв селезенки – одномоментное повреждение капсулы и паренхимы.
  • Двухмоментный разрыв селезенки – разрыв паренхимы, за которым через некоторое время следует разрыв капсулы.
  • Разрыв капсулы и паренхимы с самостоятельной тампонадой (мнимый двухмоментный разрыв) – разрыв паренхимы быстро «закрывается» сгустком крови и кровотечение прекращается еще до появления выраженной клинической симптоматики. В последующем сгусток вымывается током крови, кровотечение возобновляется.
  • Мнимый трехмоментный разрыв – двухмоментный разрыв, за которым через некоторое время следует самостоятельная тампонада, а позже – свободное позднее кровотечение.

Чаще всего наблюдаются одномоментные разрывы селезенки с немедленным возникновением кровотечения в брюшную полость. Двухмоментные разрывы составляют около 13% от общего количества закрытых повреждений селезенки, временной период между моментом травмы и началом кровотечения в брюшную полость колеблется от нескольких часов до 1-2,5 недель. Причиной разрыва капсулы при уже имеющейся центральной или подкапсульной гематоме становится физическое напряжение, чихание, кашель, ходьба, акт дефекации, поворот в постели и другие обстоятельства, вызывающие повышение давления в селезенке.

Большинство разрывов селезенки небольшие, сопровождаются стертой симптоматикой и диагностируются лишь через несколько часов, когда состояние больного ухудшается из-за продолжающейся кровопотери и скопления достаточного количества крови в брюшной полости. Профузное кровотечение с резким нарастанием клинических симптомов чаще наблюдается при двухмоментных повреждениях селезенки.

Разрыв селезенки

Симптомы разрыва селезенки

Клиника повреждений селезенки отличается большим разнообразием. Выраженность и наличие тех или иных проявлений зависят от степени разрыва, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, а также времени с момента травмы. Сразу после травматического воздействия может наблюдаться либо нерезкое ухудшение состояния, либо картина острой кровопотери без перитонеальных признаков, свидетельствующих о повреждении паренхиматозного органа. Основными жалобами в первые часы являются боли в районе левого подреберья и верхних отделах живота. Примерно у половины пациентов боли иррадиируют в левую лопатку и левое плечо.

Большинство больных принимают вынужденную позу: на левом боку с поджатыми ногами либо на спине. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Степень напряжения брюшной стенки и выраженность болевого синдрома при пальпации живота может значительно варьировать как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разные периоды после травмы. В отдельных случаях (при коллапсе или шоке) напряжение мышц живота может отсутствовать. Притупление звука в отлогих отделах живота при перкуссии наблюдается только при значительном кровотечении. Через некоторое время после травмы развивается парез кишечника, проявляющийся отсутствием дефекации, задержкой газов и вздутием живота.

Наряду с местными симптомами, наблюдается картина нарастающей острой кровопотери: бледность, липкий холодный пот, снижение АД, учащение пульса, рвота и тошнота, головокружение, прогрессирующая слабость, одышка и шум в ушах. В дальнейшем возможно двигательное возбуждение, сменяющееся потерей сознания, а также учащение пульса свыше 120 уд/мин и снижение АД ниже 70 мм рт. ст. При этом точно установить причину кровотечения на основании одних лишь клинических признаков удается не всегда, поскольку большинство перечисленных выше симптомов (за исключением болей в левом подреберье) непатогномоничны и появляются при любых острых катастрофах в животе.

Диагностика

Анализы крови на начальных этапах обследования малоинформативны, поскольку из-за механизмов компенсации кровопотери состав периферической крови может оставаться в пределах нормы в течение нескольких часов. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии грудной клетки и рентгенографии живота. На рентгеновских снимках слева под диафрагмой определяется гомогенная тень. Дополнительными признаками разрыва являются ограничение подвижности и высокое стояние левого купола диафрагмы, расширение желудка, смещение левой части ободочной кишки и желудка вправо и книзу. При скудной клинической симптоматике, подкапсульных и центральных гематомах селезенки данные рентгенографии часто неспецифичны. Может потребоваться ангиография, однако этот метод не всегда применим из-за больших временных затрат, отсутствия необходимого оборудования или специалистов.

В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопических методов все большее значение в диагностике разрывов селезенки приобретает лапароскопия. Эта методика позволяет не только быстро подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но и точно установить его источник. При отсутствии эндоскопического оборудования альтернативой лапароскопии может стать лапароцентез – метод, при котором переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром (полым инструментом), затем вводят через троакар катетер и выполняют аспирацию содержимого брюшной полости. Данная методика дает возможность подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но не позволяет установить его источник.

Читайте также:  Отвар укропа — его польза и применение в народной медицине

Лечение разрыва селезенки

Кровотечения при подобных повреждениях крайне редко останавливаются самостоятельно, поэтому такая травма является показанием для экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть проведена в как можно более ранние сроки, поскольку нарастающая кровопотеря ухудшает прогноз. При возможности перед началом вмешательства добиваются стабилизации гемодинамики, осуществляя переливание крови и кровезаменителей. Если гемодинамические показатели не удается стабилизировать, операцию проводят даже при тяжелом состоянии пациента, параллельно продолжая осуществлять активные реанимационные мероприятия.

Классическим общепризнанным в травматологии и абдоминальной хирургии способом остановки кровотечения при любых разрывах селезенки считается полное удаление органа. Однако в последние годы, наряду с полным удалением, при отрывах фрагментов и неглубоких одиночных повреждениях некоторые хирурги в качестве варианта рассматривают органосохраняющую операцию – ушивание ран селезенки. Безусловными показаниями к полному удалению органа являются обширные разрывы и размозжения, разрывы в области ворот, обширные рваные и сквозные раны, невозможность надежного ушивания раны и прорезывание швов. В послеоперационном периоде после ушивания или удаления селезенки продолжают внутривенные инфузии крови и кровезаменителей, проводят коррекцию нарушений деятельности различных органов и систем, назначают обезболивающие и антибиотики.

Разрыв селезенки: клиническая картина, диагностика, лечение

а) Терминология:
1. Синоним:
• Разрыв селезенки
2. Определение:
• Повреждение паренхимы селезенки, возможно, в сочетании с разрывом капсулы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв селезенки в виде гиподенсного участка с наличием активного кровотечения (высокой плотности)

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов брюшной полости:
– Мягкотканное образование в верхних отделах живота слева
– Признаки наличия жидкости в брюшной полости, увеличение расстояния между боковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой
– Жидкость в полости таза с наличием выбухающих «собачьих ушек»
о Рентгенография органов грудной клетки для выявления сочетанных травм:
– Ателектаз нижней доли левого легкого и (или) консолидация
– Перелом ребер слева, пневмоторакс, жидкость в грудной полости

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при повреждении селезенки

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 39 лет, получившей множественные травмы в ДТП, в селезенке определяются многочисленные участки вытянутой и неправильной формы, не накапливающие контраст.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки (типичный случай разрыва селезенки) также определяются участки пониженного накопления контраста в селезенке, визуализируется небольшая гематома возле ее края.

3. КТ при повреждении селезенки:
• КТ без контрастного усиления:
о Скопление жидкости в брюшной полости плотностью больше +30 ед. Хаунсфилда или сгусток крови у края селезенки плотностью больше +45 ед. Хаунсфилда:
– Гематома возле края селезенки, в ее паренхиме либо под капсулой:
Гематома возле края селезенки: вплотную прилежит к селезенке и означает нарушение целостности или разрыв ее капсулы
Интрапаренхиматозная гематома: обычно имеет округлую, овоидную или неправильную форму
Подкапсульная гематома: из-за давления, оказываемого капсулой, принимает форму «полумесяца» и поджимает селезенку сбоку
о Симптом «сторожевого сгустка»: плотный сгусток крови, близко прилежащий к селезенке (или любому другому поврежденному участку):
– Является признаком повреждения селезенки даже при отсутствии видимого разрыва
о Периодически возобновляющееся кровотечение приводит к формированию сгустка крови, имеющего слоистую структуру
• КТ с контрастным усилением:
о Разрыв паренхимы: гиподенсный участок в паренхиме селезенки, не накапливающий контраст, имеющий неправильную вытянутую, ветвистую или лучистую форму:
– Может распространяться до капсулы селезенки, обусловливая ее разрыв
– При контрольных исследованиях разрыв должен становиться менее заметным
о Глубокий разрыв селезенки: глубокое повреждение (от капсулы до ворот селезенки)
о Инфаркт селезенки редко (менее чем в 2% случаев) возникает в условиях травмы:
– Может быть сегментарным или тотальным
– Зона инфаркта имеет низкую плотность и клиновидную форму
– Обусловлен тромбозом артериального сосуда в результате повреждения его интимы
– При инфаркте существует вероятность отсроченного разрыва селезенки или формирования абсцесса
о Для активной артериальной экстравазации характерно наличие участка высокой плотности (как в аорте), окруженного геморрагической жидкостью (или сгустками крови) меньшей плотности:
– Участок кровоизлияния может иметь вытянутую форму (струя крови, вытекающая из поврежденного сосуда) либо округлую форму (псевдоаневризма): дифференциальная диагностика осуществляется на основании изображений, полученных в отсроченную фазу:
При активной экстравазации (в отличие от псевдоаневризимы) участок кровоизлияния будет различаться по размеру и форме при изначальном и отсроченном исследовании
Отсроченная фаза обычно не включается в большинство протоколов для травмы, однако может использоваться при обнаружении подозрительного участка в портально-венозную фазу

4. УЗИ при повреждении селезенки:
• Возможен пропуск небольших разрывов, поскольку чувствительность ультразвука при выявлении паренхиматозных повреждений низкая:
о Разрыв выглядит гипо- или изоэхогенным по сравнению с паренхимой селезенки и крайне тяжело обнаруживается посредством УЗИ
• Свободная жидкость в брюшной полости с наличием низкоуровневых эхогенных включений (гемоперитонеум и сгустки крови поблизости от селезенки)

5. Ангиография:
• Разрыв паренхимы (аваскулярный участок) и экстравазация крови (аморфная зона в паренхиме селезенки)
• Уплощение наружного края селезенки, обусловленное подкапсульной гематомой
• Скопления контраста округлой формы (псевдоаневризмы)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением
• Протокол исследования:
о Изображения, полученные в артериальную фазу контрастного усиления, больше подходят для обнаружения активной экстравазации либо псевдоаневризмы
о Для диагностики повреждений паренхимы (например, разрывов) большей чувствительностью обладают изображения, полученные в портально-венозную фазу
о Отсроченное сканирование необходимо для дифференциальной диагностики активной артериальной экстравазации и псевдоаневризмы

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при повреждении селезенки

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется глубокий разрыв селезенки и активная экстравазация. Обратите внимание на разрыв нижнего полюса селезенки, где обнаруживается участок высокой плотности, свидетельствующий об артериальной экстравазации.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется большая гематома около селезенки, а также признаки интенсивной артериальной экстравазации.

в) Дифференциальная диагностика повреждения селезенки:

1. Дольчатая селезенка:
• Вариант нормы, при котором селезенка разделена на несколько долей тонкой гиподенсной бороздкой
• Чаще всего борозда обнаруживается в области нижнего или верхнего полюса селезенки
• Отсутствует гематома у края селезенки, свободная жидкость или помутнение жировой клетчатки

2. Абсцесс селезенки:
• Скопление гиподенсной жидкости округлой или неправильной формы в паренхиме селезенки
• Клинические симптомы воспаления: повышение температуры тела, лейкоцитоз, левосторонний экссудативный плеврит
• Отсутствие факта травмы в анамнезе, отсутствие гемоперитонеума

3. Инфаркт селезенки:
• Клиновидный участок низкой плотности, который обычно располагается в периферических отделах селезенки
• Инфаркт сочетается со спленомегалией, возникает на фоне системной эмболии (например, при эндокардите), может также быть обусловлен большим количеством иных причин
• Свободная жидкость или кровь обычно отсутствуют (если инфаркт не осложнен разрывом селезенки)
• Возможно формирование постинфарктного абсцесса

4. Киста селезенки:
• Кистозное образование округлой формы, не накапливающее контраст, имеющее стенку, возможно, также с периферическими обызвествлениями

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при повреждении селезенки

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодого мужчины, пострадавшего в ДТП, определяется разрыв паренхимы селезенки с наличием сгустка крови высокой плотности, прилежащего к ее краю.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется сгусток крови, прилежащий к краю селезенки (типичный «сторожевой сгусток»), наряду со скоплением геморрагической жидкости меньшей плотности, более однородной структуры, во всех отделах брюшной полости. Заживление произошло самостоятельно, без хирургического вмешательства.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Преимущественно тупая травма верхних отделов живота слева:
– Чаще всего – ДТП
о Проникающие ранения селезенки происходят не так часто
о В редких случаях возможно ятрогенное повреждение селезенки во время операции (особенно на толстой кишке)
о У пациентов со спленомегалией риск повреждения селезенки (обусловленный любой причиной) выше
• Сочетанные патологические изменения:
о Повреждение грудной клетки, хвоста поджелудочной железы, левой доли печени и (или) брыжейки

2. Стадирование, градация и классификация повреждения селезенки:
• Даже «минимальное» повреждение селезенки может привести к выраженному кровотечению или ее разрыву в отдаленный период
• В основе градации, принятой AAST (Американской ассоциацией хирургии травмы), лежит выраженность изменений, обнаруживаемых при лапаротомии; она также применима к изменениям, выявленным на КТ:
о Не учитывает активную экстравазацию и формирование аневризм
о I: подкапсульная гематома (занимающая меньше 10% поверхности селезенки) или разрыв протяженностью меньше 1 см
о II: подкапсульная гематома (занимающая 10-50% поверхности селезенки) или разрыв протяженностью 1-3 см
о III: подкапсульная гематома (больше 50% поверхности селезенки), гематома в паренхиме селезенки протяженностью больше 5 см либо протяженный разрыв длиной больше 3 см, либо повреждение трабекулярных сосудов, подкапсульная или паренхиматозная гематома с разрывом
о IV: разрыв с повреждением сегментарных сосудов либо сосудов в воротах селезенки с деваскуляризацией или инфарктом как минимум 25% объема селезенки
о V: множественные разрывы селезенки, повреждение сосудов в воротах селезенки с ее тотальной деваскуляризацией/ин-фарктом
• Градация повреждений селезенки на основе данных МСКТ (по Marmery):
о I: подкапсульная гематома менее 1 см толщиной, разрыв глубиной меньше 1 см или паренхиматозная гематома меньше 1 см в поперечнике
о II: подкапсульная гематома толщиной 1-3 см, разрыв глубиной 1 -3 см или паренхиматозная гематома 1-3 см в поперечнике
о III: подкапсульная гематома больше 3 см толщиной, разрыв глубиной больше 3 см или паренхиматозная гематома больше 3 см в поперечнике; разрыв капсулы селезенки
о IVА: активная экстравазация в паренхиматозной или подкапсульной гематоме, псевдоаневризма или артериовенозная фистула, множественные разрывы селезенки
о IVВ: активное кровотечение в брюшную полость

д) Клинические особенности:

1. Проявления повреждения селезенки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тупая травма живота, боль в верхних отделах живота слева, гипотония:
– Часто может сочетаться с болью в левой половине грудной клетки, обусловленной переломами ребер, консолидацией нижней доли левого легкого либо левосторонним гемотораксом
– Повреждения других органов брюшной полости в 36,5% случаев
– В 80% случаев повреждения селезенки сочетаются с травмой органов вне брюшной полости

2. Демография:
• Эпидемиология:
о При тупой травме живота из всех паренхиматозных органов чаще всего происходит повреждение селезенки
о При повреждении селезенки чаще всего требуется оперативное вмешательство

3. Течение и прогноз:
• При повреждении селезенки высока вероятность возникновения отсроченного кровотечения; однако при раннем вмешательстве (операции или эмболизации) прогноз крайне благоприятный
• Обнаружение активной артериальной экстравазации или псевдоаневризмы является наиболее информативным признаком неэффективности консервативного лечения и необходимости операции

Читайте также:  Острый бронхит у детей лечение антибиотиками - особенности лечения

4. Лечение повреждения селезенки:
• Пациенты с повреждениями селезенки и нестабильной гемодинамикой нуждаются в оперативном лечении, если получены положительные результаты ургентного УЗИ (FAST) или диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ):
о У 29% взрослых пациентов и 40% детей при отсутствии крови в брюшной полости возможен ложноотрицательный результат FAST УЗИ или ДПЛ
• Пациенты с повреждениями селезенки I-III степени по шкале AAST и со стабильной гемодинамикой при отсутствии других повреждений лечатся консервативно (им показано наблюдение либо эмболизация):
о Консервативное лечение показано вплоть до 70% случаев
о Позволяет избежать рисков, связанных с операцией, а также сепсиса, обусловленного спленэктомией
о Спленэктомия показана при тяжелых повреждениях, при нестабильности гемодинамики либо неэффективности консервативной терапии (при отсроченном разрыве селезенки)
• Консервативные методы терапии особенно показаны детям

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Наличие борозды, разделяющей селезенку на несколько долей, при отсутствии гематомы по краю селезенки или свободной жидкости, позволяет предположить скорее врожденный вариант развития селезенки (дольчатость), чем ее разрыв
• Даже незначительные повреждения селезенки могут обусловливать отсроченное кровотечение, опасное для жизни, особенно при нарушении свертываемости крови либо при приеме антикоагулянтов

ж) Список использованной литературы:
1. Uyeda JW et al: Active hemorrhage and vascular injuries in splenic trauma: utility of the arterial phase in multidetector CT. Radiology. 270(1):99-106, 2014
2. Boscak AR et al: Optimizing trauma multidetector CT protocol for blunt splenic injury: need for arterial and portal venous phase scans. Radiology. 268(1):79-88, 2013
3. Post R et al: Computed tomography blush and splenic injury: does it always require angioembolization? Am Surg. 79(10): 1089-92, 2013

Вопрос 34. Травматические повреждения селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Частота повреждений селезенки среди других органов брюшной полости составляет 20-30%. Основные виды травмы – падение высоты, автотравма, сдавление живота, ранение. Предрасполагающие факторы, способствующие повреждению селезенки: малая подвижность, полнокровие органа, недостаточная прочность капсулы селезенки. Закрытым травмам селезенки сполсобствуют ее патологические изменения при малярии, тифе, спленомегалии и т.д.

1. Открытая травма: По характеру и виду ранения (холодным оружием: колотые, резанные, рубленые, рваные, ушибленные; огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные). По соотношению раны с брюшной полостью (проникающие/непроникающие). По повреждению паренхимы (поверхностные раны капсулы органа; раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки; раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки; размозжение либо отсечение части органа)

Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки)

Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы

Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. СРазу возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы – (латентный) двухмоментный разрыв селезенки. При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в брюшную полость не происходит. В дальнецшем при физическом напряжении, повороте туловища, чихании, ходьбе повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой – позднее свободное кровотечение – мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение.

ложный трехмоментный разрыв с последующей самостоятельной тампонадой и свободным поздним кровотечением.

Разрывы селезенки бывают единичные и множественные.

Зависит от характера и механизма травмы, интенсивности внутрибрюшного кровотечения.

Общая картина: общ. слабость, головокружение, боли в бр.пол. (боль большинстве случаев локализуется вначале в лев. квадранте живота, иррадиирующая в лев.плечо и лопатку, затем рапространяется по всей бр.пол.), кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, кратковременная потеря сознания (первичный обморок), беспокойство, частый малый пульс, снижение АД, вынужденное положение(на лев.боку с поджатыми к животу коленями).

По тяжести клинических проявлений, определяющих исход, повреждения классифицируются:

Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. При повреждениях ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные обсекровлены, с низким АД, слабым частым пульсом. Характерна высокая летальность

Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением, острыми признаками кровопотери. Умеренно выраженные боли в верхнем отделе живота, усиливаются при глубоком дыхании, иррадиируют в левое надплечье и левую лопатку. Бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение АД. Живот слегка сдут, умеренная ригидность всей брюшной стенки или только в верхнем левом квадранте. Симптом Щеткина-Блюмберга нечетко выражен.

Повреждение селезенки с образованием центральной подкапсульной гематомы. В певые часы могут отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы может произойти в любое время. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку – незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить травму селезенки.

При осмотре: живот акте дыхания не участвует. Болезненная припухлость живота слева.

При пальпации: раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность живота.

Перкуссия: притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при значительном внутрибрюшном кровотечении

Аускультация: перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.

При пальцевом исслед. прямой кишки выявляется болезненность и нависание прямокишечно-маточного углубления.

Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота (гомогенная тень в левой части поддиафрагмального пространства, спускающаяся книзу вдоль левого бокового канала до подвздошной области. Высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, смещение желудка и левого изгиба ободочной кишкикнизу и вправо, расширение желудка и нечеткость контура его большой кривизны)

Небольшие гематомы около 2см в диаметре не требуют хирургического вмешательства, но в зоне их расположения необходимо на 5-6 дней оставить дренажи. Гематомы, занимающие полюс селезенки либо ее тело, подлежат вскрытию и остановке кровотечения. В случае неудачи прибегают к спленоэктомии.

Наложение швов – надежный гемостатический прием при небольших поверхностных ранах.

При глубоких ранах гемостатический эффект обусловлен термическим воздействием на сосуды и паренхиму селезенки. Это лазерная, криогенная, плазменная, инфракрасная, электрическая коагуляция.

Разрыв селезенки: причины, признаки и проявления, диагностика, лечение, последствия

Разрыв селезенки – патология, при которой нарушается структура и функции органа. Причиной данного неотложного состояния является травматическое повреждение — падение с высоты, сдавление живота, ранения. Силовое воздействие от удара при этом приходится на левое подреберье. Пострадавшим требуется госпитализация в травматологический стационар. Спасти больного от смерти может только срочное оперативное вмешательство.

Селезенка — орган лимфатической системы, расположенный в левой части живота за желудком и выполняющий ряд жизненно важных функций. Она участвует в белковом метаболизме, синтезе клеток крови, борьбе с инфекционными агентами. Орган разрушает старые кровяные тельца, продуцирует антитела, обеспечивает баланс крови и лимфы. Селезенка обильно кровоснабжается: из-за большого количества кровеносных сосудов она имеет фиолетовую окраску. Орган надежно защищен от негативных внешних воздействий плотной тканевой оболочкой и каркасом из ребер. Но несмотря на это, он достаточно легко травмируется.

Разрыв селезенки бывает изолированным или сочетанным. Обычно он входит в состав политравмы вместе с поражением иных структур организма. Патология нередко приводит к обильным внутренним кровотечениям и шоку. Селезенка повреждается и разрывается в результате некоторых заболеваний. Капсула органа истончается, а паренхима набухает. При этом любое, даже самое минимальное, воздействие на живот может ее травмировать. При отсутствии экстренной медицинской помощи пострадавшие лица быстро погибают.

пример разрыва селезенки 2 степени

Клинические проявления при разрыве селезенки: болевой синдром, симптомы внутреннего кровотечения, анемии и раздражения брюшины. Это опасное состояние встречается сравнительно часто, особенно у физически активных лиц, которые больше всего рискуют попасть в экстремальную ситуацию. Но несмотря на это, травму органа может получить человек любого возраста, пола и образа жизни — пожилой, подросток, ребенок. Диагностика патологии основывается на основных клинических проявлениях, результатах лапароскопического и прочих лабораторно-инструментальных исследований. Лечение патологии хирургическое, заключающееся в ушивании органа или его удалении. Операцию проводят специалисты в области травматологии или абдоминальной хирургии.

Причины

Высокоэнергетические травмы — непосредственная причина разрыва селезенки. Орган повреждается при падении, ранении или ударе в живот, в результате автомобильной, бытовой или производственной катастрофы. Травмы селезенки могут иметь профессиональный или криминальный характер. У детей она повреждается во время драк или подвижных игр. Ребенок падает или получает удары в левую часть груди и живота.

Факторы, способствующие разрыву органа:

  • Истонченная капсула, полнокровная и рыхлая паренхима,
  • Неподвижность селезенки,
  • Дисфункция системы кроветворения,
  • Повышенная нагрузка на селезенку при затянувшихся и тяжелых инфекционных процессах,
  • Чрезмерное физическое напряжение,
  • Тяжелые роды,
  • Колоноскопия и прочие инвазивные лечебно-диагностические процедуры,
  • Слабость мышц пресса.

Заболевания, при которых развивается спленомегалия, нередко приводят к разрыву органа. К нетравматическим причинам поражения относятся:

  1. Инфекционный мононуклеоз,
  2. Увеличение селезенки токсического, аутоиммунного или инфекционного происхождения,
  3. Гематологические заболевания,
  4. Онкологические патологии,
  5. Абсцесс селезенки,
  6. Малярийная инфекция,
  7. Метаболические нарушения,
  8. Врожденные аномалии селезенки,
  9. Воспаления близлежащих органов – печени, почек.

При наличии у больного перечисленных заболеваний оболочка селезенки постепенно истончается, а чувствительность повышается. Селезенка может разорваться независимо от общего самочувствия человека. Идеальное функционирование внутренних органов минимизирует риск наступления подобного события. При нарушении работоспособности костного мозга, эндокринных желез и иммунной системы вероятность разрыва существенно возрастает.

Существует также спонтанный разрыв селезенки, который происходит без видимой причины. Подобное название считается условным, поскольку в большинстве случаев поражению органа предшествует незначительная травма. При наличии нормальной паренхимы она не приводит к нарушению целостности. Чтобы случился самопроизвольный разрыв патологически измененной селезенки, достаточно сделать неловкое движение или чихнуть.

Патогенез

Существует два способа разрыва селезенки — двухмоментный и одновременный. В первом случае под воздействием травматических факторов повреждается лишь паренхима органа. Кровь не выходит в брюшную полость, а скапливается под капсулой. Так формируется гематома, содержащая множество сгустков. Любое, даже незначительное физическое напряжение может внезапно вызвать разрыв капсулы, который приведет к кровотечению. Интервал времени между травматическим воздействием и непосредственным выходом крови из органа варьируется от нескольких часов до недель и месяцев.

степени разрыва селезенки по международной градации

Еще одним вариантом двухмоментного повреждения селезенки является редко встречающийся мнимый разрыв, при котором происходит самостоятельная тампонада органа. Крупный кровяной сгусток прикрывает разрыв капсулы. Это позволяет задержать кровотечение на некоторое время. Подобный процесс наблюдается при артериальной гипотензии или спазмировании сосудов селезенки. При двигательной активности, чихании, кашле, дефекации, повороте в постели сгусток крови отходит. Неожиданно возникает внутреннее кровотечение. Обычно оно профузное, сопровождающееся резким нарастанием симптоматики и ухудшением состояния больного.

Чаще других происходит одномоментный разрыв, при котором повреждаются все структуры органа. Кровь сразу выходит в абдоминальную полость. Внутреннее кровотечение является очень опасным для функционирования организма и жизни пациента. Восстановить системное кровообращение при разрыве селезенки совсем недавно было невозможно. Поврежденный орган полностью удаляли. Современные медики успешно выполняют сохраняющие операции.

Обычно возникают небольшие разрывы селезенки. Они характеризуются стертой клиникой и обнаруживаются не сразу. Спустя несколько часов после повреждения органа состояние больного ухудшается. Причиной появления типичных признаков патологии, позволяющих поставить диагноз, является большая потеря крови и ее скопление в полости живота.

Читайте также:  Что можно есть и что нельзя при ревматоидном артрите суставов. Что нельзя есть при ревматоидном артрите

Проявления

Симптоматика патологии полиморфна. Ее выраженность определяется тяжестью повреждения, наличием сопутствующих нарушений и временем, прошедшим после травмы.

Болевой синдром является первым и основным проявлением разрыва селезенки. Пострадавшие испытывают нестерпимую, невыносимую боль в левом подреберье и эпигастрия, иррадиирующую в левое плечо и конечность. Острая боль при подкапсульном разрыве заставляет больных принять щадящее положение — лежа, поджав колени. Человек дышит грудью, поскольку каждый вдох сопровождается резкой, мучительной болью. Пострадавший моментально теряет силы, становится слабым, апатичным. У него появляются диспепсические явления — тошнота и рвота, а также вздутие живота, урчание, задержка стула. Эти признаки пареза кишечника, который развивается через несколько часов после травмы. Перкуторно определяется тупой звук, аускультативно – исчезновение перистальтических шумов.

Местные проявления поражения сопровождаются ухудшением общего состояния больного, симптомами острой кровопотери, перитонеальными признаками:

  • Бледностью кожи,
  • Липким и холодным потом,
  • Гипотензией,
  • Частым сердцебиением,
  • Головокружением,
  • Цефалгией,
  • Диспноэ,
  • Шумом в ушах,
  • Мутным зрением,
  • Психомоторным перевозбуждением,
  • Бредом,
  • Беспокойством, тревогой,
  • Потерей ориентации и сознания.

Симптомы гиповолемии неспецифичны. Они возникают при любых серьезных повреждениях и не позволяют установить диагноз. Но несмотря на это, данные проявления недуга нельзя игнорировать. Они указывают на необходимость немедленной госпитализации и проведении оперативного вмешательства. В противном случае могут развиться крайне тяжелые последствия — анемия, шок.

Все симптомы разрыва селезенки необходимо рассматривать в комплексе. Только так специалисты смогут в минимальные сроки диагностировать патологию и предотвратить развитие опасных осложнений. Своевременная и адекватная помощь пострадавшему делает благоприятным прогноз на выздоровление. Самодиагностика и самолечение — одна из основных причин гибели больного при повреждении внутренних органов.

Диагностирование

Разрыв селезенки сопровождается интенсивной болью, которую невозможно игнорировать. Именно она заставляет человека обратиться к врачу. Специалист учитывает не только жалобы пострадавшего, но данные физикального обследования, результаты измерения пульса и давления. При осмотре больного врачи обращают внимание на опухшую и жесткую на ощупь брюшную стенку, на наличие ссадин, гематом и прочих признаков травмы. Однако поставить диагноз на основе одной лишь симптоматики довольно сложно. Подобные проявления возникают и при поражении других внутренних органов.

На начальных этапах диагностирование патологии осуществляется с учетом клинической симптоматики, результатов рентгенографии, лапароскопии и прочих методов.

разрыв селезенки, поддиафрагмальная гематома

Обнаружить разрыв селезенки совсем непросто. Диагностика требует тщательного осмотра пострадавшего, изучения клинической картины, правильной трактовки результатов аппаратных исследований. Только при проведении операции специалисты могут со 100%-ной уверенностью подтвердить факт разрыва селезенки.

Лечебные мероприятия

Лица с разрывом селезенки подлежат обязательной госпитализации в стационар и экстренному проведению операции. При появлении резкой боли в левом подреберье и так называемого «толчка» в проекции органа необходимо вызвать скорую. До приезда врачей пострадавшему следует грамотно оказать первую помощь. Доврачебные общетерапевтические мероприятия облегчают состояние больных и сокращают длительность реабилитационного периода после операции. Для этого потерпевшего кладут на жесткую поверхность, на живот ставят холодный компресс и периодически надавливают пальцами на грудную клетку, чтобы приостановить кровотечение.

Операция

Больных госпитализируют в хирургический стационар, где проводят оперативное вмешательство. Его целью является остановка внутреннего кровотечения, способного привести к смерти. Прежде, чем приступить к операции, необходимо восстановить гемодинамические показатели. Пациентам переливают кровезаменители или плазму, нормализуют артериальное давление. Если таким образом не удается добиться стабилизации общего состояния, больного подключают к специальным аппаратам и выполняют операцию.

В экстренных случаях хирургическое и инфузионное лечение проводят одновременно. Пораженный орган удаляют полностью или ушивают его поврежденные части. В настоящее время хирурги все чаще проводят органосберегающие операции. Верхнесрединная лапаротомия – самый удобный доступ для широкой ревизии органов брюшной полости, который обычно дополняют поперечным разрезом. Кровотечение останавливают электрокоагулятором или гемостатической губкой. После операции ложе органа зашивают кетгутом, а образовавшееся пространство дренируют трубкой в течение трех суток. Дренаж позволяет удалить серозный выпот и не пропустить возможный рецидив кровотечения.

Когда справиться с обширным повреждением селезенки становится очень сложно, ее удаляют. Спленэктомия показана, если орган отходит от ножки, прорезываются швы, имеются раны и трещины, затрагивающие ворота селезенки. Рваные и огнестрельные ранения — абсолютные показания к удалению. Селезеночную ткань имплантируют в большой сальник, чтобы сохранить функцию кроветворения и иммунитета. Для аутотрансплантации используют несколько фрагментов органа.

Восстановление

Реабилитационный период длится 2-3 месяца и протекает относительно тяжело. Пациентам рекомендуют соблюдать строгий постельный режим, избегать переохлаждения, принимать обезболивающие средства, антибиотики, иммуностимулирующие препараты и поливитаминные комплексы.

Диета имеет огромное значение в послеоперационном периоде. Больным рекомендованы некрепкие рыбные, мясные и овощные бульоны; гречневая, перловая и овсяная каши; приготовленная на пару или отварная морская рыба; тушеные овощи. Из рациона следует исключить сладости, жирное мясо, жареные блюда, сдобу, консервы, копчености. Общая калорийность рациона должна составлять 2000-2500 калорий. Этого достаточно, чтобы ослабленный организм постепенно восстановился. Лицам, перенесшим оперативное вмешательство, запрещено курить и пить во время реабилитации.

Если соблюдать все врачебные рекомендации и назначения, болевой синдром будет постепенно угасать и полностью исчезнет через 2-3 недели.

Последствия и прогноз

Разрыв селезенки влечет за собой опасные последствия. Риск наступления смертельного исхода зависит от общего состояния пострадавшего, обширности травмы и правильности оказания медицинской помощи. Но даже вовремя проведенное хирургическое лечение не может полностью вернуть человека к привычному образу жизни. Операция лишь останавливает кровотечение и частично сохраняет функции поврежденного органа. При этом у больного снижается иммунная защита, повышается число тромбоцитов, он начинает чаще и дольше болеть. Тяжело протекающие инфекции осложняются серьезными процессами. В раннем послеоперационном периоде нередко возникает вторичное кровотечение, перитонит, панкреонекроз, поддиафрагмальный абсцесс. Чуть позже развивается тромбоцитоз, молниеносный сепсис, снижение резистентности к инфекции и онкопатологии, развитие астении. Организм новорожденных и пожилых людей часто не способен справиться с тяжелой патологией.

Повреждение, при котором нарушается целостность внешней оболочки органа и ее паренхимы, называют разрывом селезенки. Основным признаком процесса является разобщение и разделение структуры органа с образованием щелевидного пространства. Закрытые травмы диагностируются чаще открытых. Разрыв селезенки требует неотложной медицинской помощи. В противном случае пострадавший погибнет от массивного кровотечения и шока. Без селезенки можно жить. Если орган удаляют полностью, ее функции берет на себя печень. От разрыва органа страдает весь организм.

Публикации в СМИ

Типы повреждений Проникающие xe “Травма:селезёнки” ранения (ножевые, огнестрельные). Травма селезёнки может возникать при ранениях живота, средней или нижней части грудной клетки Тупая закрытая травма чаще возникает при дорожно-транспортных происшествиях. Повреждение селезёнки приводит к профузному внутреннему кровотечению и шоку. В 5% случаев при тупых травмах разрыв селезёнки может быть отсроченным (двухмоментным) Двухмоментный разрыв •• Сначала возникает подкапсульная гематома. В результате лизиса эритроцитов повышается осмолярность содержимого гематомы, что приводит к её увеличению и разрыву стенки (капсулы селезёнки) •• Около 75% отсроченных разрывов возникает спустя 2 нед после первичного повреждения и проявляется острейшим шоком, возникающим вследствие профузного внутреннего кровотечения Ятрогенные травмы образуются вследствие сильной тракции за селезёночные связки или неправильного положения ранорасширителей при полостных операциях. В 20% случаев показание к спленэктомии — ятрогенная травма Спонтанные разрывы возникают в результате спленомегалии различного генеза (например, при мононуклеозе, лейкозе, малярии).

Клиническая картина Внутреннее кровотечение и шок: бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, Hb, Ht при скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве — симптом «ваньки-встаньки» (усиление болей при горизонтальном положении больного, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости) Симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского и т.д. • При ранении грудной полости — признаки пневмо- и гемоторакса.

ЛЕЧЕНИЕ. Спасти орган удаётся редко, лишь при поверхностных и незначительных травмах.

При небольших разрывах капсулы кровотечение иногда удаётся остановить электрокоагуляцией и наложением гемостатической губки.

Спленэктомия — метод выбора при массивных травмах, особенно в сочетании с повреждением других органов •• Показания к спленэктомии: обширная травма селезёнки, кровотечение из расширенных вен пищевода, вызванное тромбозом селезёночных вен •• Осложнения после спленэктомии ••• Ателектаз нижней доли левого лёгкого (возникает часто) ••• Поддиафрагмальный абсцесс в сочетании с левосторонним выпотным плевритом ••• Постспленэктомический сепсис. Заболевание начинается с неспецифических симптомов, напоминающих пневмонию средней тяжести, затем появляется высокая лихорадка, возможен шок. У взрослых, перенёсших спленэктомию в связи с травмой, риск развития сепсиса составляет 0,5–0,8%.

МКБ-10 S36. Травма селезенки

Код вставки на сайт

Травмы селезёнки

Типы повреждений Проникающие xe “Травма:селезёнки” ранения (ножевые, огнестрельные). Травма селезёнки может возникать при ранениях живота, средней или нижней части грудной клетки Тупая закрытая травма чаще возникает при дорожно-транспортных происшествиях. Повреждение селезёнки приводит к профузному внутреннему кровотечению и шоку. В 5% случаев при тупых травмах разрыв селезёнки может быть отсроченным (двухмоментным) Двухмоментный разрыв •• Сначала возникает подкапсульная гематома. В результате лизиса эритроцитов повышается осмолярность содержимого гематомы, что приводит к её увеличению и разрыву стенки (капсулы селезёнки) •• Около 75% отсроченных разрывов возникает спустя 2 нед после первичного повреждения и проявляется острейшим шоком, возникающим вследствие профузного внутреннего кровотечения Ятрогенные травмы образуются вследствие сильной тракции за селезёночные связки или неправильного положения ранорасширителей при полостных операциях. В 20% случаев показание к спленэктомии — ятрогенная травма Спонтанные разрывы возникают в результате спленомегалии различного генеза (например, при мононуклеозе, лейкозе, малярии).

Клиническая картина Внутреннее кровотечение и шок: бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, Hb, Ht при скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве — симптом «ваньки-встаньки» (усиление болей при горизонтальном положении больного, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости) Симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского и т.д. • При ранении грудной полости — признаки пневмо- и гемоторакса.

ЛЕЧЕНИЕ. Спасти орган удаётся редко, лишь при поверхностных и незначительных травмах.

При небольших разрывах капсулы кровотечение иногда удаётся остановить электрокоагуляцией и наложением гемостатической губки.

Спленэктомия — метод выбора при массивных травмах, особенно в сочетании с повреждением других органов •• Показания к спленэктомии: обширная травма селезёнки, кровотечение из расширенных вен пищевода, вызванное тромбозом селезёночных вен •• Осложнения после спленэктомии ••• Ателектаз нижней доли левого лёгкого (возникает часто) ••• Поддиафрагмальный абсцесс в сочетании с левосторонним выпотным плевритом ••• Постспленэктомический сепсис. Заболевание начинается с неспецифических симптомов, напоминающих пневмонию средней тяжести, затем появляется высокая лихорадка, возможен шок. У взрослых, перенёсших спленэктомию в связи с травмой, риск развития сепсиса составляет 0,5–0,8%.

МКБ-10 S36. Травма селезенки

Ссылка на основную публикацию