Питание ребенка для профилактики железодефицитной анемии

Железодефицитная анемия у подростков

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; ноябрь-декабрь; 2015; стр. 6-7.

А.С. Боткина, к. м. н., доцент кафедры госпитальной педиатрии №1, педиатр, врач высшей категории, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва

Ключевые слова: анемия, дефицит железа, подростки, нутритивный статус.
Key words: badger anemia, iron deficiency, adolescents, nutritional status.

Железо является одним из наиболее распространенных веществ во Вселенной: земная кора почти на 5%, а ядро на 90% состоит из железа. Но, несмотря на это, его дефицит является чрезвычайно распространенным среди популяции людей и служит наиболее частой причиной анемии во всем мире. Ежегодно регистрируется более 1,5 млрд человек с анемией, из которых почти 50% обусловлено дефицитом железа [1, 2].

Железодефицитная анемия (ЖДА) встречается во всех странах мира, однако распространенность ее неодинакова и зависит от большого количества причин – социально-экономических условий, доходов населения, характера питания и др. Дефицит железа почти в 5 раз чаще встречается в слаборазвитых странах, где он может достигать почти 65% (рис. 1) [3-5].

Рис. 1. Распространенность железодефицитной анемии у детей в зависимости от региона проживания

Актуальность проблемы ЖДА обусловлена невозможностью нормального функционирования организма человека в условиях дефицита железа. В программе ЮНИСЕФ «Micronutrient Initiative» показана взаимосвязь между ЖДА и следующими экономически значимыми факторами: снижением реальной работоспособности, увеличением материнской и младенческой смертности, негативным влиянием на развитие ребенка. Недостаток железа у младенцев и детей (латентный или клинически выраженный) связан с комплексом негематологических симптомов, включая задержку умственного и психомоторного развития, так как доказанным является факт нарушения миелинизации нервных волокон при перинатальном дефиците железа. Несмотря на то что ЖДА редко приводит к смерти, воздействие на здоровье человека весьма значительно и обусловливается чрезвычайно важной ролью железа для человека.

Железо является одним из основных микроэлементов в организме человека, и его значение для нормальной жизнедеятельности сложно переоценить (табл. 1). Оно участвует в регуляции обмена веществ, в процессах переноса кислорода, в тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на состояние иммунологической резистентности. Почти все железо в организме человека входит в состав различных белков и ферментов: около 70% общего количества железа входит в состав гемопротеинов, основным представителем которых является гемоглобин (58% железа). Также железо содержится в миоглобине (9%), цитохромах, пероксидазах, каталазах (до 4%) и ряде негемовых ферментов (ксантиноксидаза, НАДН-дегидрогеназа, аконитаза, трансферрин, лактоферрин).

Таблица 1.

Основные железосодержащие субстраты организма и их функции

СубстратФункция
ГемоглобинТранспорт кислорода
МиоглобинТранспорт и депонирование кислорода в мышцах
КаталазаРазложение перекиси водорода
ЦитохромТканевое дыхание
ПероксидазаОкисление
ТрансферринТранспорт железа
ФерритинТканевое депонирование железа
ГемосидеринТканевое депонирование железа
КсантиноксидазаОбразование мочевой кислоты
ДегидрогеназыКатализ окисления-восстановления

Потребность организма в железе определяется эндогенными затратами, колеблется в широком диапазоне и зависит от различных факторов (табл. 2):

Таблица 2.

Суточная потребность в железе у лиц различного возраста/пола

В соответствии с этим выделяют группы риска по развитию ЖДА, в которых дефицит железа возникает чаще и последствия его более значимы и тяжелы:

Одним из таких критичных по дефициту железа является подростковый период. Согласно данным литературы, более 30% подростков страдают дефицитом железа [6]. Пубертатный период имеет свои особенности, обусловленные физиологическим ростовым скачком, сложной эндокринной, вегетативной и иммунной перестройкой организма. Нарушения процесса ремоделирования возникают крайне легко и приводят к формированию различных функциональных расстройств, а также выявляют скрытую ранее органическую патологию. Железодефицитное состояние относится к одной из актуальных проблем пубертатного периода и обусловлено несоответствием потребностей в микроэлементе и его поступлением в организм подростка. Это время резко возрастающих потребностей в железе из-за бурного процесса роста, увеличения объема крови, увеличения мышечной массы [7].

Дефицит железа в подростковом возрасте значительно чаще наблюдается у девушек, что обусловлено становлением менструальной функции и большой ежемесячной кровопотерей. Так, проведенное в Японии исследование, показало, что латентная форма недостатка железа развивается у 71,8% школьниц уже через три года после начала менструации [8]. Нормальной считается менструальная кровопотеря, составляющая 30-60 мл в месяц (15-30 мг железа). При полноценном питании, включающем достаточное количество мяса и рыбы, из кишечника может усваиваться до 2 мг железа в сутки, следовательно, при нормальной менструальной кровопотере анемия не развивается. Если же кровопотеря превышает 80 мл в месяц, риск развития анемии даже при нормальном питании очевиден.

Кроме того, весьма частой причиной сидеропении, и не только у девушек, но и у юношей, является нерациональное питание из-за желания похудеть. Крайней степенью дисморфофобии является нервная (психическая) анорексия. При анорексии ситуация осложняется тем, что помимо недостаточного поступления железа с пищей всегда развивается тяжелая мальабсорбция, усугубляющая сидеропению.

Также алиментарная железодефицитная анемия, обусловленная недостаточным поступлением железа с пищей, развивается у строгих (!) вегетарианцев и у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни. Однако необходимо четко понимать, что обычная вегетарианская диета, как правило, достаточна для предотвращения развития железодефицитной анемии, но не предотвращает тканевого дефицита железа [9].

Интересен факт, что дефицит железа может развиваться и у подростков, страдающих избыточным весом и ожирением, причем распространенность дефицита железа увеличивается пропорционально увеличению индекса массы тела (ИМТ) [10, 11]. Ожирение является фактором риска для развития железодефицитной анемии у подростков обоих полов, но девушки подвержены данному риску почти в три раза чаще. Механизмы развития анемии у лиц, страдающих ожирением, до конца неизвестны, однако неоспоримым является факт несбалансированной высококалорийной диеты при возросших относительно массы тела потребностях в железе.

Интенсивные занятия спортом, аэробикой в некоторых случаях могут способствовать развитию железодефицитной анемии, особенно если ранее имелся скрытый дефицит железа. Развитие анемии при интенсивных спортивных нагрузках обусловлено повышением потребности в железе при больших физических нагрузках, увеличением мышечной массы и, следовательно, использованием большего количества железа для синтеза миоглобина и гемоглобина. Кроме этого, интенсивные физические нагрузки снижают абсорбцию железа в кишечнике и увеличивают его потери из-за гемолиза эритроцитов.

Особую группу риска составляют подростки с хроническими заболеваниями, такими как заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе ассоциированные с Н. pylori, повторные кишечные инфекции, лямблиоз, глистные инвазии, воспалительные заболевания кишечника, инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, микоз и пр.), атрансферринемия, коллагенозы [12].

Отрицательный баланс железа в течение длительного времени приводит к развитию его недостаточности в организме. В зависимости от степени дефицита железа выделяют три стадии:

1) прелатентный дефицит железа;
2) латентный дефицит железа;
3) железодефицитная анемия.

Вначале развивается прелатентный дефицит железа, заключающийся в снижении запасов железа в депо. Для него характерно снижение уровня железа и ферритина, а уровень транспортного фонда железа и гемоглобин остаются в пределах возрастной нормы. Клинических проявлений прелатентный дефицит железа практически не имеет.

Постепенно запасы железа в депо истощаются полностью, и развивается латентный дефицит железа, характеризующийся снижением содержания как депонированного, так и транспортного пула железа. На этой стадии отмечаются повышенная ОЖСС, значительное снижение насыщения трансферрина железом, повышение концентрации протопорфирина в эритроцитах, но все еще нормальные показатели гемоглобина. На этой стадии уже имеются клинические проявления в виде сидеропенического синдрома, обусловленного снижением активности железосодержащих ферментов. Отмечаются различные трофические нарушения со стороны кожи, ее придатков и слизистых оболочек, появляется извращение вкуса и обоняния. Развивается астено-вегетативный синдром, мышечная гипотония, изменения нервной регуляции, снижается иммунная реактивность организма [13].

Железодефицитная анемия является заключительной стадией дефицита железа (клинически выраженный дефицит железа) и характеризуется полным истощением запасов железа, приводящим к снижению синтеза гемоглобина и других железосодержащих соединений: уменьшается количество ферритина; концентрация эритроцитарного протопорфирина растет; насыщение трансферрина падает; уровень гемоглобина снижается (рис. 2).

Рис. 2. Степени дефицита железа

Депо костного мозга2-3 +0 следы
ОЖСС (μmol/l)50-6565>70>75
Ферритин сыворотки (μg/l)100 ± 6010
Железо сыворотки (μmol/l)20 ± 10
Насыщение трансферрина (%)35 ± 15
Протопорфирин эритроцитов μmol/l)0,28-0,90,28-0,9>1,50>3,0
Эритроцитынорманорманормамикроцитар-гипохромные

При лечении железодефицитных состояний необходимо придерживаться двух основных правил: вначале установить и по возможности ликвидировать непосредственную причину, которая привела к развитию данной патологии, и восполнить дефицита железа лекарственными железосодержащими препаратами [14, 15]. Выбор препарата железа, его дозы и длительности лечения для коррекции железодефицитных состояний у подростков должен быть индивидуальным, учитывающим психологический статус пациента и все возможные побочные эффекты [16].

Предпочтение отдается пероральным препаратам, так как доказано, что разница в скорости нормализации уровня гемоглобина при пероральном и парентеральном применении железа составляет 2-3 дня [17]. Важнейшими требованиями к препаратам железа для приема внутрь, применяемым в детской практике, являются хорошая биодоступность, высокая безопасность, наличие различных лекарственных форм, удобных для пациентов всех возрастов, а также характеристики, обеспечивающие хорошую приверженность лечению.

Лечение железосодержащими препаратами длительное и должно быть направлено не только на нормализацию уровня гемоглобина, но и на восполнение тканевых запасов железа, что может занять от 3 до 6 месяцев. В максимально переносимой дозе лечение проводится до полной нормализации содержания гемоглобина, что происходит не раньше чем через 6-8 недель. Клинические же признаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Для восполнения запасов железа после достижения нормального уровня гемоглобина проводят лечение железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2 раза меньше по сравнению с дозой, применявшейся на этапе купирования анемии. При продолжающихся избыточных потерях железа, например при менструальных кровотечениях, показан прием препаратов железа короткими курсами по 7-10 дней ежемесячно. При рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 месяцев.

Поскольку одной из основных причин развития дефицита железа у подростков является алиментарный фактор, необходимо принять меры по коррекции диеты пациента и в первую очередь обогатить рацион продуктами, содержащими гемовое железо (мясо и рыба) [18]. Также при оставлении диеты важно учитывать факторы, усиливающие или, напротив, ухудшающие биодоступность железа. Так, танины, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиаминтетрауксусная кислота (используется в качестве консерванта), молоко, растительные волокна, отруби тормозят абсорбцию негемового железа, а аскорбиновая, лимонная, янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид, напротив, усиливают. Гемовые же формы железа мало подвержены влиянию пищевых и секреторных факторов [19]. Рекомендуемые нормы потребления железа учитывают физиологическую потребность организма и среднюю биодоступность железа из обычного пищевого рациона, которая не превышает 10% (табл. 3) [20].

Таблица 3.

Суточная потребность в железе для детей и подростков в РФ

Возраст0-3
мес.
4-6
мес.
7-12
мес.
1-2
года
2-3
года
3-7
лет
7-11
лет
11-14 лет14-18 лет
муж.жен.муж.жен.
Железо
мг/сут.
47101010101212151518

Кроме этого, чрезвычайно важна психологическая коррекция, особенно у подростков с протестным и девиантным поведением.

Таким образом, диагностика, лечение и профилактика дефицита железа у подростков имеют особенности, которые необходимо учитывать практикующим педиатрам. Кроме того, подростки входят в группу риска по развитию железодефицитных состояний по целому ряду причин, в связи с чем актуальной задачей является разработка новых программ скрининга железодефицитных состояний у подростков с целью своевременной диагностики и лечения.

Список литературы

1. McLean E., Cogswell M., Egli I., Wojdyla D., de Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993–2005. Public Health Nutr., 2009; 12: 444–454.
2. World Health Organization. Conclusions and recommendations of the WHO consultation on prevention and control of iron deficiency in infants and young children in malaria-endemic areas. Food Nutr. Bull., 2007; 28: S621–S627.
3. Lutter C.K. Iron deficiency in young children in low-income countries and new approaches for its prevention // J. Nutr., 2008; 138: 2523–2528.
4. Clark S.F. Iron deficiency anemia. Nutr. Clin. Pract., 2008; 23: 128–141.
5. Baker R.D., Greer F.R. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age) // Pediatrics, 2010, vol. 126, № 5, р. 1040–1050.
6. Cotta R.M., Oliveira F.C., Magalhães K.A. et al. Social and biological determinants of iron deficiency anemia // Cad. Saude Publica, 2011, vol. 27, suppl. 2, p. S309–S320.
7. Maeda M., Yamamoto M., Yamauchi K. Prevalence of anemia in Japanese adolescents: 30 years’ experience in screening for anemia // Int. J. Hematol., 1999; 69: 75.
8. Kagamimori S., Fujita T., Naruse Y., Kurosawa Y., Watanabe M. A longitudinal study of serum ferritin concentration during the female adolescent growth spurt // Annals of Human Biology, 1998, vol. 15: 413–419.
9. Craig W.J. Iron status of vegetarians // Am. J. Clin. Nutr., 1994; 59: 1233S–1237S.
10. Pinhas-Hamiel O., Newfield R.S., Koren I. et al. Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and adolescents // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2003; 27: 416.
11. Nead K.G., Halterman J.S., Kaczorowski J.M. et al. Overweight children and adolescents: a risk group for iron deficiency // Pediatrics, 2004; 114: 104.
12. Финогенова Н.А., Чернов В.М., Морщакова Е.Ф. Анемии у детей: диагностика и лечение. М., 2000, с. 9–17.
13. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011, 304 с.; Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение / Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. 2-е изд., доп. и перераб. М.: МАКС Пресс, 2004. 216 с.
14. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Левина А.Л. Проблемы терапии железодефицитной анемии у детей // Педиатрия, 2002, № 6, с. 4–10.
15. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика (метод. рекомендации). М., 2006, с. 25.
16. Тарасова И.С., Чернов В.М. Новые направления в диагностике, лечении и профилактике железодефицитных состояний // Современная педиатрия, 2012, № 2, с. 18–24.
17. Соболева М.К. Опыт применения препаратов Мальтофер и Мальтофер Фол при лечении железодефицитной анемии у детей и подростков // Сибирский консилиум, 2003, № 1, с. 79–82.
18. López M.A., Martos F.C. Iron availability: An updated review // Int. J. Food Sci. Nutr., 2004; 55: 597–606.
19. Thankachan P., Walczyk T., Muthayya S., Kurpad A.V., Hurrell R.F. Iron absorption in young Indian women: The interaction of iron status with the influence of tea and ascorbic acid // Am. J. Clin. Nutr., 2008; 87: 881–886.
20. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08 (от 18 декабря 2008 г.), 41 с.

Республиканская детская клиническая больница

Колл-центр Справочной службы КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

Регистратура КДЦ:

Платные услуги:

Приемная главврача:

КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ

  • Главная
  • ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ

Железодефицитные анемии (ЖДА) возникают из-за дефицита железа в организме вследствие нарушения его поступления, утилизации или повышенных потерь. Дефицит железа у детей и подростков может быть обусловлен рядом неблагоприятных факторов:

— недостаточное поступление железа с пищей;

— нарушение всасывания железа;

— повышенные кровопотери различного происхождения.

Диагноз анемии устанавливают на основании снижения уровня гемоглобина, нижним порогом которого принято считать показатель 110 г/л.

По данным ВОЗ ЖДА занимает первое место среди наиболее распространенных заболеваний человека. Во всех странах дефицит железа значительно чаще встречается у детей. Причем дети раннего возраста входят в группу риска по развитию дефицита железа независимо от того, где они живут, поскольку их потребность в железе высока из-за быстрого роста, а запасы железа невелики. Риск развития ЖДА повышается в подростковый период (особенно у девочек).

Профилактика должна проводиться в группах риска с помощью препаратов железа для приема внутрь не реже 1 раза в год.

Решающую роль в профилактике дефицита железа у новорожденных играет лечение дефицита железа и анемии у беременных. Профилактическое назначение железа беременным требует особенного внимания. Женщинам с физиологически протекающей беременностью препараты железа назначаются с 16 и с 28 недели. Женщинам с высоким риском развития дефицита железа (токсикоз, многократные роды с интервалом менее 2 лет, острые инфекционные болезни в период беременности) назначаются препараты железа курсами с 14, 21 и 28 недели беременности.

У грудных детей дефицит железа в 95% случаев связан с неправильным односторонним вскармливанием. Профилактика имеет огромное значение и на ее проведение оказывает решающее влияние прямая связь между запасом железа у новрожденного, его массой и сроком гестации. Пери- или постнатальное кровотечение, острое или скрытое кровотечение из ЖКТ, геморрагические заболевания, ранняя перевязка пуповины (когда она еще пульсирует) – все это повышает риск развития ЖДА у грудных детей.

Для доношенного ребенка, родившегося от нормальной беременности, в первые 4-6 месяцев потребность в экзогенном железе небольшая: вполне достаточно железа, высвобождающегося из фетального гемоглобина. После 4-6 месяцев для профилактики достаточно диеты с нормальным содержанием железа и его хорошей биодоступностью.

В период пубертата особого внимания требуют девочки в первые 2-3 года после менархе, а также подростки активно занимающиеся спортом, фитнесом. Проводить профилактику необходимо у девочек 12-14 лет 1 раз в год (в зимне-весенний период).

В группу риска по развитию ЖДА входят: недоношенные новорожденные, маловесные дети, а также родившиеся с массой тела более 4 кг или от многоплодной беременности, дети от матерей, страдающих анемией, находящиеся на раннем искусственном вскармливании (с 1 месяца), дети, рожденные от беременности, которая наступила ранее, чем через 1 год от конца предыдущей.

Возможности профилактики дефицита железа

1. Только грудное вскармливание до 6 месяцев.

2. После 6 месяцев до года здоровым доношенным детям, получающим исключительно грудное молоко, рекомендуется назначение препаратов железа внутрь или прием ферропрепаратов матерью ребенка в дозах, рекомендуемых для лечения латентного дефицита железа.

3. Когда ребенка отнимают от груди, необходимо введение в рацион продуктов, обогащенных железом и витаминами В12, С, фолиевой кислотой.

4. Для детей 1-ого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуются смеси, обогащенные железом.

5. Своевременно вводить в рацион детям фруктовые и овощные соки, обогащенные витамином С, который улучшает всасывание железа. В то время как чай грудному ребенку лучше не давать, так как содержащаяся в нем таниновая кислота тормозит всасывание железа.

6. После 6 месяцев рекомендовано введение прикорма из овощных и мясоовощных пюре промышленного производства, обеспечивающих до 20-60% суточной потребности ребенка в железе.

7. В 6 — 8 месяцев детям вводят в рацион каши из различных круп, обогащенные железом промышленного производства, покрывающие на 10 — 30% потребность ребенка в железе, минеральных веществах, витаминах. Коровье немодифицированное молоко можно начинать потреблять только после 12 — 24 месяцев!

8. Все дети с низкой массой тела при рождении, недоношенные и родившиеся от многоплодной беременности нуждаются в назначении препаратов железа в возрасте от 2 до 12 месяцев, даже если они правильно вскармливаются.

9. Детям от 1 до 5 лет и кормящим матерям рекомендовано включать в рацион: мясо и печень животных и птиц, соки, обогащенные витамином С, злаки, «розовую» рыбу (при отсутствии аллергии – форель, семга, кета).

Некоторые особенности назначения препаратов железа детям

Детям не даются препараты железа пролонгированного действия, а также препараты для внутривенного и внутримышечного введения.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, он получает железо с молоком матери, для чего ей достаточно принимать профилактическую дозу препарата железа.

Более подробную информацию родители могут получить у специалистов в медицинских организациях по месту жительства.

Правильное питание ребенка при железодефицитной анемии

Щелкунова Валерия Максимовна

Родители обычно следят за наличием йода или кальция в детском питании, но не обращают внимания на достаточность железа. Однако железодефицитная анемия влияет не только на рост младенца: она сказывается на его умственном развитии. Это игнорировать нельзя. Разберем причины нехватки железа, способы профилактики и лечения анемии. Эксперт — врач-неонатолог из Испании Валерия Максимовна Щелкунова.

— Валерия Максимовна, что происходит в организме малыша при железодефицитной анемии?

— Железодефицитная анемия у детей раннего возраста — это патологическое состояние, которое характеризуется снижением числа эритроцитов или концентрации гемоглобина в крови. Гемоглобин — белок, в состав которого входит железо. Он является транспортным белком и участвует в газообмене: забирает из легких кислород, переносит его к органам и тканям и наоборот, забирает у органов и тканей углекислый газ и доставляет его в легкие. Для функционирования этого белка необходимо железо.

Если в организме нехватка железа, то:

  1. Белок в нормальном количестве не синтезируется.
  2. Не образуется нормальное количество эритроцитов или они имеют неправильную форму, не выполняют свою функцию до конца.

Если снижена концентрация эритроцитов и/или гемоглобина, то:

  1. Ребенок постоянно находится в состоянии гипоксии.
  2. Взрослые к нехватке кислорода приспосабливаются, поскольку все их структуры и органы сформированы, и пытаются выживать на ресурсах, но для ребенка это состояние просто так не проходит.

Если в крови не хватает кислорода, то:

  1. Клетка находится в энергетическом дефиците и не может нормально функционировать.
  2. Ребенок не может правильно расти и развиваться.

Железодефицитная анемия у детей, особенно врожденная анемия, опасна задержкой физического и умственного развития. Нужно вовремя распознать анемию и начать лечение; также важна своевременная ее профилактика.

Железо в составе детского питания

Причины дефицита железа у грудничков

  • Анемия или острое заболевание у мамы во время беременности, которое влияет на транспорт и депонирование железа в организме.
  • Хронические заболевания ЖКТ у мамы.
  • Интенсивные кровотечения у мамы, постоянная кровопотеря маленькими порциями.
  • Плохое усвоение и всасывание нужных веществ из-за проблем с желудочно-кишечным трактом.
  • Плохое питание, когда ребенок не получает железосодержащие продукты.
  • В период скачков роста ребенку необходимо больше энергии, а значит, больше железа. И если он не обеспечен должным питанием, вероятность дефицита железа выше.
  • Кровотечения.
  • Конфликт по группе крови и резус-фактору.
  • Онкологические заболевания.
  • Глисты.

— Как проявляются клинические симптомы железодефицитной анемии у ребенка?

— Диагноз железодефицитной анемии ставится исходя из клинических симптомов и после лабораторного подтверждения. При этом признаки железодефицитной анемии у грудничка зависят от степени тяжести заболевания.

Анемия легкой степени

Астеновегетативный синдром

— Возникает вследствие гипоксии органов и тканей, потому что клетки не получают достаточного количества кислорода, а следовательно, и энергии. Клетки, в том числе клетки головного мозга и нервной системы, не могут нормально функционировать.

  • Ребенок вялый. Малышу ничего не нужно, его ничем не заинтересовать.
  • Игры монотонные, неактивные.
  • Ребенок не хочет ничего делать.
  • Постоянно или долго спит, с трудом просыпается.
  • Плаксивый, раздражительный.
  • Быстро устает при ходьбе и беге.
  • Могут возникать головокружения.

Дети должны быть активными, а при астеновегетативном синдроме, наоборот, малыш ничем не интересуется. Он отстает в физическом развитии, ему вроде бы уже по возрасту положено сидеть и вставать, но он по каким-то причинам не хочет или не может этого делать. И такое состояние может быть связано не с неврологическими проблемами, а с нехваткой энергии в организме.

Синдром неспецифический и может встречаться при других заболеваниях, часто — при респираторных инфекциях и хронических состояниях. Поэтому важна правильная дифференциальная диагностика.

Ребенок быстро устает

Эпителиальный синдром

— Заключается в изменении кожных покровов.

  • Сухость кожи.
  • Гиперкератоз (чешуйки, повышенное ороговение кожи, что особенно заметно на локтях, коленях).
  • Незаживающие трещинки в уголках рта (также это маркер иммунодефицитных состояний).
  • Повреждения слизистой оболочки рта (афтозный стоматит — язвочки).
Диспепсические явления

— Состояния, связанные с нарушением работы кишечника. Можно наблюдать диаметрально противоположные симптомы: у каждого ребенка дефицит железа проявляется по-разному.

  • Снижение аппетита.
  • Запоры или диареи.
  • Метеоризм.
  • Ноющая боль в животе.

Если железодефицитная анемия является следствием заболевания желудочно-кишечного тракта, то присоединяются симптомы основного заболевания, которое есть у ребенка. Это могут быть, например, признаки нарушения обмена веществ и дисбактериоза, что еще более ухудшает состояние малыша и всасывание железа.

Анемия тяжелой степени

Изменения в работе сердечно-сосудистой системы

— Заключается в изменении кожных покровов.

  • Тахикардия.
  • Одышка.
  • Различные сердечные шумы (специфический глухой шум при анемии).
Иммунодефицитные состояния

— Организм пытается как-то компенсировать сложившуюся ситуацию и все силы тратит на поддержание нормальной работы — поэтому на обеспечение нормального иммунитета ресурсов у него уже нет.

— По результатам каких исследований подтверждается железодефицитная анемия у грудных детей?

— Проводится клинический и биохимический анализ крови. Врач анализирует содержание эритроцитов, гемоглобина, степень насыщения гемоглобином, уровень ферритина (отображает депо железа в организме). После оценки этих и других показателей делаются выводы. Однако диагноз анемии по результатам однократного обследования не ставится.

Нужно понимать, что у детей до шести месяцев может быть физиологическое снижение гемоглобина. На грудном вскармливании ребенок не будет получать необходимое количество железа. Но с учетом введения прикорма с шести месяцев состояние выравнивается.

Если врач впервые видит у грудничка отклонения по ферритину, то есть в организме снижены запасы железа при нормальных показателях эритроцитов и гемоглобина, он не спешит ставить диагноз и назначать препараты. Сначала педиатр понаблюдает за ребенком в динамике, проведет коррекцию питания и поиск возможной причины потери железа.

— Можно ли предсказать развитие железодефицитной анемии у ребенка еще на внутриутробном этапе?

— Учитываются антенатальные факторы. У женщин с анемией, острыми и хроническими заболеваниями в анамнезе, кровопотерями дети находятся в группе риска по развитию железодефицитной анемии. Но это не означает, что ребенок обязательно родится с заболеванием — просто риск развития анемии у него выше, чем у ребенка, выношенного при благоприятном течении беременности.

— Как лечить железодефицитную анемию у ребенка?

— Воздействуют на причину заболевания. Если это антенатальные факторы, на которые нельзя повлиять, либо какое-то врожденное заболевание, связанное с нарушениями обмена веществ и иными состояниями, которые сложно моделировать, назначается симптоматическое лечение, в том числе препаратами железа.

Если причина в том, что ребенок не получает нужного количества железа, то требуется смотреть на степень тяжести анемии. Очень часто достаточно назначить специальную диету. Но если диета не помогает, тогда также вводятся препараты железа.

— Чем кормить ребенка, если ему не хватает железа?

— Железодефицитную анемию у грудничка можно профилактировать и лечить. Диета для грудничка должна состоять из продуктов, богатых гемовым железом.

Продукты с гемовым железом Fe2 +

  • В основном пища животного происхождения: говядина, баранина, печень, рыба, курица.

Продукты с негемовым железом Fe3+

  • В основном растительная пища: овощи, фрукты, злаки.

— Между гемовым и негемовым железом разница в степени окисления. В желудке специальные механизмы помогают преобразовать одно железо в другое. Всасывается в организме и участвует в образовании гемоглобина только Fe2+. Поэтому, конечно, для профилактики и лечения анемии нужно есть больше продуктов, которые содержат гемовое железо, так как оно быстрее и проще всасывается, а дополнительные энергозатраты на то, чтобы из одной формы получить другую, не требуются.

Грудное молоко, молочную смесь и кисломолочный прикорм нужно употреблять отдельно от железосодержащих продуктов. В молочном питании много кальция, который тормозит реакцию преобразования негемового железа в гемовое, замедляет его всасывание. Так же действуют фосфаты, которые есть в яйцах, сырах и молоке, и танины, содержащиеся в чае, какао.

— Какой прикорм давать грудничку? Если ребенок еще не на мясном прикорме или не готов к введению прикорма, врач сначала оценивает серьезность ситуации и возможность дождаться прикорма, поскольку приоритетно ведение ребенка без специфических добавок. Если это не получается, то вводят пюре и каши, обогащенные железом, а в дополнение назначают железосодержащие препараты.

— Бывает ли у детей аллергия на продукты, которые содержат много железа?

— Пищевая аллергия может быть на любые продукты питания. Для лучшего усвоения железа нужен витамин C. Он в большом количестве содержится во фруктах, а на них может быть аллергия.

— Валерия Максимовна, помимо правильного питания, что поможет избежать дефицита железа?

— Без назначения врача ребенку не нужно давать какие-либо препараты с железом. Мама может без рекомендации врача предлагать малышу только детские продукты, обогащенные железом.

У самой мамы не должно быть анемии: нужно лечить болезнь в период беременности, и это будет профилактикой дефицита железа у будущего ребенка. При кормлении грудью также не должно быть анемичного состояния, поскольку железо прежде всего начнет расходоваться на нужды материнского организма и практически не будет передаваться с грудным молоком ребенку. Но если у мамы со здоровьем все в порядке, то дополнительный прием железа не приведет к улучшению состояния малыша.

Отравление железом или его избыточное накопление бывают редко, потому что организм возьмет столько, сколько ему нужно. Но при повышенном потреблении железа у малыша могут появиться проблемы с желудочно-кишечным трактом: метеоризмы, вздутия, запоры, колики и другие побочные эффекты.

— Действительно ли прикорм, который продается в магазине, уже обогащен железом и веществами, которые помогают ему усваиваться?

— Среди продуктов детского питания можно найти готовый прикорм, обогащенный железом. Об этом производители заявляют на упаковках. Но нужно смотреть, какое железо содержит продукт, с какими компонентами оно представлено.

Обогащение детского питания железом желательно, но не является обязательным требованием к производителям. В каши МАМАКО ® на козьем молоке железо добавлено. Как мы уже говорили, прием молочной пищи нужно разнести по времени с питанием железосодержащими продуктами, однако к молочным кашам это не относится. Готовые каши на козьем молоке имеют сбалансированный состав, их компоненты подобраны с учетом биодоступности. Это питание содержит вспомогательные элементы — витамины, минералы, аминокислоты. Они помогают организму преобразовывать негемовое железо Fe3+ из зерновых каш в гемовое Fe2+ и способствуют его усвоению и лучшему всасыванию.

Кроме того, козье молоко богато витамином A. Он хоть и не участвует в самом процессе всасывания железа, но важен для мобилизации железа из депо. Если со здоровьем возникнут проблемы, то витамин A и иммунитет поддержит, и поможет мобилизовать запасы железа в организме, что также помогает в лечении и профилактике анемии.

Лучшее лечение железодефицитной анемии — это ее своевременное предотвращение. Мамы должны обратить внимание на антенатальную профилактику: следить за здоровьем во время беременности, беречь себя от респираторных заболеваний, а если анемия развилась, то пройти лечение, чтобы появились ресурсы и силы на кормление грудью. Первичная профилактика анемии у ребенка — это сбалансированное питание кормящей мамы, грудное вскармливание, адаптированная детская смесь с железом и адекватный прикорм. Можно использовать каши и пюре, обогащенные железом, а также начинать давать мясо в шесть месяцев. Доказано, что отсроченное введение мяса прямо пропорционально развитию железодефицитной анемии. Выполняя перечисленные несложные требования, многие могут предотвратить это заболевание. Но если у ребенка развилась железодефицитная анемия, не стоит придумывать способы самостоятельного лечения малыша — в этом случае необходим регулярный осмотр ребенка и строгое следование назначениям врача.

*Идеальным питанием для грудного ребенка является молоко матери. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес. МАМАКО ® поддерживает данную рекомендацию. Перед введением в рацион малыша новых продуктов проконсультируйтесь со специалистом.

Лечение и профилактика железодефицитных состояний у детей

Для цитирования: Захарова И.Н., Мачнева Е.Б. Лечение и профилактика железодефицитных состояний у детей. РМЖ. Мать и дитя. 2013;21(14):789.

Профилактика и лечение железодефицитных состояний у детей являются актуальными проблемами педиатрии ввиду их высокой распространенности. Отсутствие внимания педиатров к данной проблеме способствует тому, что сохраняющийся дефицит железа приводит к нарушению роста, развития и здоровья ребенка. При правильной тактике лечения и профилактики удается избежать негативных последствий дефицита железа для здоровья ребенка.

Распространенность железодефицитных состояний, по данным Всемирной организации здравоохранения, неодинакова в различных странах и зависит от социальных и экономических условий [1]. В России, по различным данным, железодефицитная анемия регистрируется у 6–40% детского населения [2]. Дети, особенно первых двух лет жизни, входят в группу высокого риска по развитию железодефицитных состояний. Согласно данным S. Osendarp и соавт. (2010), в мире почти 50% детей дошкольного возраста имеют явный или скрытый дефицит железа [3].
Основные причины высокой распространенности дефицита железа у детей:
1. Недостаточное поступление железа с пищей (использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, вегетарианский или мучной рацион, несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов).
2. Повышенная потребность организма в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети второго полугодия и второго и третьего года жизни, дети пре- и пубертатного возраста).
3. Нарушение всасывания железа (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника, гельминтозы).
4. Потери железа – внутриутробная мелена, интранатальные кровотечения, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, фетоплацентарная трансфузия, кровотечения различной этиологии (носовые, маточные кровотечения в период становления менструального цикла в пубертате).
Важность проблемы профилактики и лечения дефицита железа связана не только с ее широкой распространенностью среди детей, но и с негативным влиянием на процессы роста и развития, а также функционирование органов и систем ребенка. В связи с многообразием функций железа в организме проявления и последствия его дефицита также весьма вариабельны. Железо является структурным компонентом белков, участвует в работе ферментативных систем, обеспечивающих системный и клеточный аэробный метаболизм, а также окислительно-восстановительный гомеостаз организма. Железо необходимо для транспорта электронов (цитохромы, железосеропротеиды), кислорода (миоглобин, гемоглобин), работы окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы) [4]. Последствиями дефицита железа у детей являются: анемический синдром, дисфункции иммунитета, нарушения формирования центральной нервной системы, приводящие к задержке психомоторного развития, нарушениям поведения, снижению интеллекта [5].
Терапия железодефицитных состояний предусматривает решение двух задач:
1. устранение причины дефицита железа;
2. восстановление запасов железа в организме.
Сбалансированное питание, содержащее железо, способно предупредить развитие латентного дефицита железа, однако при железодефицитной анемии является лишь вспомогательным элементом терапии и позволяет только удовлетворить физиологическую потребность организма в железе, но не устраняет его дефицит. Суточная потребность в железе для детей раннего возраста в России представлена в таблице 1.
Около 90% железа всасывается в двенадцатиперстной кишке, остальное – в верхних отделах тощей кишки. Железо всасывается в 2-х формах:
• гемовая (10%), источник – гемоглобин и миоглобин, входящие в состав продуктов животного происхождения (мясо, птица);
• негемовая (90%), источник – продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки) [7].
Показатели содержания железа в продуктах животного и растительного происхождения представлены в таблицах 2, 3.
Низкая биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов обусловлена содержанием в них фитатов и полифенолов, ингибирующих абсорбцию железа в кишечнике (табл. 4) [7].
Фитаты даже в небольшом количестве способны значительно угнетать абсорбцию негемового железа в кишечнике, образуя с ним нерастворимые соединения. Кулинарная обработка пищи (измельчение и подогревание) способствует уменьшению содержания фитатов в продуктах растительного происхождения, что позволяет улучшить усвояемость железа. Снизить содержание фитатов в бобовых и злаковых продуктах можно при их вымачивании или проращивании [8]. Полифенолы содержатся практически во всех продуктах растительного происхождения. В частности, в чае содержится танин, который способен снижать всасывание железа на 62% [9]. Повышают биодоступность железа аскорбиновая кислота, животный белок (мясо, рыба), который увеличивает абсорбцию данного микроэлемента.
Данные о содержании гемового и негемового железа в различных продуктах, а также о влиянии различных веществ на всасывание железа следует учитывать при составлении рациона питания ребенка раннего возраста. Мясные продукты ребенок должен есть ежедневно.
Для детей первых 4–6 мес. жизни оптимальным способом профилактики железодефицитных состояний является грудное вскармливание. Концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2–0,4 мг/л, однако этого количества достаточно для обеспечения потребностей растущего организма младенца в железе благодаря высокой биодоступности железа грудного молока. При грудном вскармливании обязательным условием является полноценное и сбалансированное питание матери с использованием специализированных продуктов для кормящих женщин [10].
В настоящее время при введении прикормов ребенку рекомендуется отдавать предпочтение продуктам прикорма промышленного производства, обогащенным железом, т.к. при домашнем приготовлении пищи часто бывает трудно соблюдать все условия, обеспечивающие оптимальное сохранение и усвоение из нее железа. При искусственном вскармливании благодаря обогащению современных адаптированных молочных смесей железом также удается обеспечить физиологическую потребность в данном микроэлементе. Не следует использовать для вскармливания ребенка на первом году жизни цельное коровье молоко, т.к. доказано, что оно может привести к развитию микродиапедезных кишечных кровотечений. Согласно современным рекомендациям отечественных и зарубежных нутрициологов, цельное коровье молоко в питании детей грудного возраста можно использовать только для приготовления каш. Оптимальным возрастом для введения неадаптированных молочных продуктов, в первую очередь коровьего молока, в рацион питания детей раннего возраста является 12 мес. [11].
При развитии железодефицитной анемии возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно. Выбору препарата для коррекции сидеропении придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом важна не только эффективность, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений.
В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:
• ионные железосодержащие препараты (солевые соединения железа);
• неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (табл. 5) [7].
При лечении железодефицитной анемии отдается предпочтение препаратам железа для перорального приема, в связи с тем, что пероральный прием препаратов железа:
• повышает уровень гемоглобина только на 2–4 дня позже, чем при парентеральном введении;
• в отличие от парентерального крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам;
• даже при неправильно установленном диагнозе – при ошибочной трактовке анемии как железодефицитной – не приводит к развитию гемосидероза [12].
Парентеральное введение препаратов железа назначают лишь по специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкой кишки).
К основным требованиям, предъявляемым к препаратам железа для приема внутрь, следует отнести:
• достаточную биодоступность;
• хорошие органолептические характеристики;
• различные лекарственные формы, удобные для пациентов всех возрастов, комплаентность [12].
В наибольшей степени этим требованиям отвечают неионные препараты железа, например, железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер), что подтверждено в многочисленных исследованиях, проведенных в России и за рубежом. K. Erichsen и соавт. (2005) сравнили эффективность сульфата железа (ионного солевого препарата) и неионного гидроксид-полимальтозного комплекса по содержанию маркеров оксидативного повреждения тканей. Обнаружено, что железа сульфат увеличивает в плазме содержание малонового диальдегида, являющегося маркером перекисного окисления липидов [13, 14].
Мальтофер имеет различные формы выпуска, что позволяет использовать его у детей разных возрастных групп (табл. 6).
Терапевтическая доза препаратов железа (III)-гидроксид – полимальтозного комплекса составляет 5 мг/кг/сут., при этом их применение не требует методики постепенного наращивания дозы. В случае диагностики у ребенка латентного дефицита железа препарат назначается в половинной дозе, соответствующей 2,5 мг/кг/сут. Терапевтический эффект при пероральном приеме железа обычно развивается постепенно. На 10–12-й день от начала лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Повышение гемоглобина может быть постепенным либо скачкообразным. Чаще всего начало подъема уровня гемоглобина происходит на 3–4-й нед. от начала терапии.
Длительность курса лечения железодефицитной анемии препаратами железа — от 2 до 5 мес., в зависимости от степени тяжести анемии:
• при анемии легкой степени – 2 мес.;
• при анемии средней степени – 3–4 мес.;
• при анемии тяжелой степени – 4–5 мес.
Раннее прекращение лечения препаратами железа, как правило, приводит к рецидивам железодефицитной анемии.
Таким образом, высокая распространенность железодефицитных состояний у детей раннего возраста, негативные отдаленные последствия для здоровья ребенка, а также высокая эффективность заместительной терапии препаратами железа делают проблему лечения железодефицитных состояний чрезвычайно актуальной в практике педиатра. Важна своевременная диагностика данной патологии, а также выбор алгоритма лечения и профилактики с использованием диеты. Оптимальным для детей с железодефицитными состояниями является назначение препаратов гидроксид-полимальтозного комплекса, отличающихся доказанно хорошей переносимостью и вызывающих меньшее число осложнений по сравнению с ионными солевыми препаратами железа.

Литература
1. WHO, UNICEF, UNU. Iron Deficiency Anemia: prevention, assessment and control: report of a joint WHO/UNICEF/UNU consultation. – Geneva, WHO, 1998.
2. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение /Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. 2-е изд. доп. и перераб. М.: МАКС Пресс, 2004. 216 с.
3. Osendarp S., Murray-Kolb L., Black M. Case study on iron in mental development – in memory of John Beard (1947–2009) // Nutr. Rev. 2010. Vol. 68 (Suppl. 1). S48–S52.
4. Эллиот В., Эллиот Д. Биохимия и молекулярная биология. – М.: Издательство НИИ Биомедицинской химии РАМН, 2000. – С. 311–321.
5. Lozoff B., Jimenez E., Smith J.B. Double burden of iron deficiency in infancy and low socioeconomic status: a longitudinal analysis of cognitive test scores to age 19 years // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2006. Vol. 160(11). P. 1108–1113.
6. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации// Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08 (от 18 декабря 2008 года). – 41с.
7. Захарова М.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Коррекция дефицита железа у детей // Лечащий врач. 2008. № 7. C. 34–38.
8. Gibson R.S. Technological approaches to combating iron deficiency // Eur. J. Clin. Nutrition. Vol. 51 (Suppl. 4). S25–S27.
9. Hallberg L., Rossander L. Effect of different drinks on the absorption of non-heme iron from composite meals // Hum. Nutr. Appl. Nutr. 1982. Vol. 36. P. 116–123.
10. Питание здорового и больного ребенка /Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С. Каганова, изд. 3-е. – М.: Издательство «Династия», 2009. 284 с.
11. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации /«Союз педиатров России», «Нац. Ассоциация диетологов и нутрициологов», ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН», ГУ «НИИ питания РАМН». – М., 2010.
12. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чернов В.М. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. – М., 2004. 48 с.
13. Erichsen K., Ulvik R.J., Grimstad T. et al. Effects of ferrous sulphate and non-ionic iron-polymaltose complex on markers of oxidative tissue damage in patients with inflammatory bowel disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 831–838.
14. Малова Н.Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста: автореф. дисс. … канд. мед. наук. – М., 2003. 25 с.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Коррекция дефицита железа у детей

Целью терапии железодефицитной анемии (ЖДА) является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Добиться этого можно только при ликвидации причины, лежащей в основе ЖДА в организме.

Основные принципы лечения ЖДА сформулированы Л.И.Идельсоном в 1981 г.:

Ранее существовало мнение, что дефицит железа можно устранить назначением диеты, содержащей яблоки, гречневую крупу, гранаты и другие продукты растительного происхождения, содержащие железо. Однако в 60-е гг. ХХ века исследователями было доказано, что железо, содержащееся в продуктах в виде гема (мясо, печень, рыба), лучше усваивается в организме, чем из других соединений. Около 90% железа всасывается в 12-перстной кишке, остальное – в верхнем отделе тощей кишки. При железодефицитных состояниях абсорбционная поверхность тонкого кишечника увеличивается. Железо всасывается в 2-х формах:

гемовой (10%), источниками которой являются гемоглобин и миоглобин, входящие в состав продуктов животного происхождения (мясо, рыба, птица, печень) (табл. 1);

негемовой (90%), источниками которой являются продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки) (табл. 2).

Количество железа, поступающее в течение суток с пищей, содержит около 10–12 мг железа (гемовое + негемовое), но только 1–1,2 мг микроэлемента из этого количества абсорбируется. Установлено, что биодоступность гемового железа в пищевых продуктах более высокая, чем из негемовых соединений, и составляет 25–30%.

Большая часть поступающего с пищей железа представлена негемовой формой. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений, и во многом зависит от преобладания в рационе факторов, ингибирующих либо потенцирующих кишечную ферроабсорбцию (табл. 3).

Несмотря на высокое содержание железа в части продуктов растительного происхождения, они не в состоянии обеспечить им организм ребенка. Присутствующие в продуктах питания растительного происхождения вещества (танины, фитины, фосфаты) образуют с Fe (III) нерастворимые соединения и выводятся с калом. Имеются также сведения о неблагоприятном влиянии на абсорбцию железа пищевых волокон, которыми богаты крупы, свежие овощи, фрукты. В кишечнике пищевые волокна практически не перевариваются, железо фиксируется на их поверхности и выводится с калом. Напротив, повышают биодоступность железа аскорбиновая кислота, животный белок (мясо, рыба), которые увеличивают абсорбцию микроэлемента. Необходимо отметить также, что продукты из мяса, печени, рыбы, в свою очередь, увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении.

Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит.

Естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание до 4–6 мес. Известно, что концентрация железа в женском молоке составляет всего 0,2–0,4 мг/л, однако абсорбция железа из него достигает 50%, что обеспечивает потребность ребенка первых 4–6 мес. К моменту удвоения массы тела ребенка (5–6 мес) антенатальные запасы железа в его организме истощаются.

С целью профилактики ЖДА при искусственном вскармливании целесообразно у детей, относящихся к группе риска по развитию ЖДА, использовать смеси, обогащенные железом. Они назначаются доношенным детям, относящимся к группе риска (из двойни, тройни, имеющих большую прибавку в массе), начиная с 3–5 мес жизни, а недоношенным – с 1,5–2 мес. Содержание железа в смесях для искусственного вскармливания детей первого полугодия жизни составляет 3–5–8 мг/л смеси, а для детей второго полугодия – 10–14 мг/л.

Включение в питание детей продуктов прикорма, обогащенных железом (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши), заметно повышает количество железа, поступающего с пищей в организм ребенка.

Детям в возрасте 4–6 мес, находящимся на грудном вскармливании, и младенцам после 6 мес жизни, не получающим обогащенное железом питание, целесообразно назначать препараты железа в профилактической дозе 1–2 мг/кг/день до 12–18 мес жизни.

ЖДА у детей раннего возраста связывают с ранним использованием в пищу коровьего или козьего молока, содержащего высокий уровень белка. Следует отметить, что развитие ЖДА у этих детей связано не только с низким уровнем железа в коровьем молоке, плохим его усвоением, но и потерей железа за счет микродиапедезных кишечных кровотечений. Многочисленными исследованиями отмечена взаимосвязь между количеством употребляемого неадаптированного продукта (молока, кефира) и степенью выраженности микродиапедезных кишечных кровопотерь у младенцев. Отмечено, что чувствительность к неадаптированным продуктам уменьшается с возрастом и после 2-х лет жизни микродиапедезных кишечных кровотечений на фоне приема коровьего молока не отмечается. Механизм, лежащий в основе повышенной экскреции гемоглобина с калом на фоне приема неадаптированных молочных продуктов, у детей раннего возраста точно не известен. Часть авторов связывают микродиапедезные кишечные кровотечения с непереносимостью белков коровьего молока.

Выбору препарата для коррекции ЖДА придается особое значение, поскольку длительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом важны не только эффективность, но и отсутствие побочных эффектов и осложнений, приверженность к проводимой терапии, особенно в педиатрической практике.

В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы (табл. 4):

неионные соединения, к которым относятся препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом (ГПК) трехвалентного железа.

Терапия железодефицитных состояний должна быть направлена на устранение причины и одновременное восполнение дефицита железа лекарственными Fe-содержащими препаратами.

Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для приема внутрь.

Пероральный прием препаратов Fe:

Парентеральное введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям (синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции тонкого кишечника).

Требования к препаратам железа для приема внутрь, применяемым в детской практике:

Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в форме капель, сиропа. Хороши для детей этой возрастной группы Актиферрин (капли, сироп), Мальтофер (капли, сироп), Феррум Лек (сироп), Гемофер (капли) (табл. 5).

Для детей подросткового возраста лучше всего назначать препараты железа типа Феррум Лека (жевательные таблетки) или Тардиферона и Ферроградумента, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного железа в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными.

После выбора железосодержащего препарата и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу лекарственного средства и кратность приема (табл. 6).

Рекомендуемые дозы двухвалентного железа рассчитаны на основе данных, свидетельствующих, что лишь 10–15% поступающего в организм железа всасывается.

Препараты железа (III) – ГПК используются у детей с ЖДА разного возраста в терапевтической дозе 5 мг/кг/сут.

При латентном дефиците железа все препараты железа используются в половинной терапевтической дозе.

Профилактические дозы препаратов железа:

Известно, что лечение солевыми препаратами может сопровождаться расстройствами стула, в связи с чем терапию препаратами двухвалентного железа необходимо начинать с дозы, равной 1/4–1/2 от расчетной терапевтической, с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7–14 дней. Темп «постепенного наращивания» дозы до терапевтической зависит как от выраженности дефицита железа, так и от состояния желудочно-кишечного тракта и индивидуальной переносимости препарата. Данная методика позволяет подобрать индивидуальную дозу в зависимости от переносимости и снизить риск побочных эффектов терапии солевыми препаратами железа.

Хорошо известно, что солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют с компонентами пищи, лекарствами, затрудняя абсорбцию железа. В связи с этим солевые препараты железа рекомендуют назначать за 1 ч до приема пищи. Назначение препаратов Fe (III) – ГПК не требует применения методики постепенного наращивания дозы. Препараты этой группы назначаются сразу в полной дозе вне зависимости от еды, поскольку пища не влияет на их абсорбцию.

Терапевтический эффект при пероральном приеме железа появляется постепенно. Вначале отмечается клиническое улучшение и лишь спустя некоторое время происходит нормализация гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. На 10–12 день от начала лечения повышается содержание ретикулоцитов в периферической крови. Повышение гемоглобина может быть постепенным либо скачкообразным. Чаще всего начало подъема уровня гемоглобина происходит на 3–4 нед от начала терапии. Как показали многочисленные исследования, исчезновение клинических проявлений заболевания отмечается к 1–2 мес терапии, а исчезновение тканевой сидеропении наступает на 3–6 мес лечения. Суточная доза элементарного железа после нормализации уровня гемоглобина должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы (табл. 7). Раннее прекращение лечения препаратами железа, как правило, приводит к рецидивам ЖДА. Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6–10 нед в зависимости от степени тяжести выявленной железодефицитной анемии. Продолжительность профилактического курса препаратами железа с целью создания депо железа в организме составляет:

Критерии эффективности лечения препаратами железа:

Рефрактерность железодефицитной анемии обусловлена неадекватностью назначаемой терапии или анемией, не связанной с дефицитом железа!

Парентеральные препараты при лечении железодефицитной анемии должны использоваться только по строгим показаниям!

Показания к парентеральному введению препаратов железа:

Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1–2 дня. При этом в первые 1–3 введения можно использовать половинную дозу.

Учитывая длительность проведения ферротерапии, выбор препаратов для коррекции ЖДА у детей раннего возраста требует особого внимания. Как солевые препараты железа, так и препараты Fe(III) — ГПК полимальтозного комплекса являются эффективными при терапии ЖДС. Побочные и нежелательные явления при пероральной ферротерапии ЖДА в основном связаны с превышением рекомендуемых доз и чаще проявляются диспепсией. Побочные реакции и нежелательные эффекты, которые могут развиться при ферротерапии у детей, суммированы в таблице 8.

Парентеральные препараты железа должны применяться только строго по специальным показаниям.

Переливания крови или эритроцитарной массы при ЖДА проводятся крайне редко и строго по жизненным показаниям. Критериями для гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже критического уровня в сочетании с признаками нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической прекомы, гипоксического синдрома (табл. 9). Гемотрансфузия может проводиться и при значениях гемоглобина и гематокрита выше критических, если имеет место массивная острая кровопотеря.

Эффект от гемотрансфузий при ЖДА кратковременный. Отмечено отрицательное влияние гемотрансфузий на эритропоэз. К тому же сохраняется высокий риск трансфузионного инфицирования реципиента. При наличии витальных показаний для заместительной гемотрансфузии предпочтение отдается эритроцитарной массе или отмытым эритроцитам из расчета 10–15 мл/кг массы. Детям старшего возраста обычно переливают от 150 до 250 мл. Цельную кровь в последние годы в педиатрической практике не используют.

Профилактика ЖДА у детей включает:

1. Антенатальную профилактику:

всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое назначение пероральных ферропрепаратов или поливитаминов, обогащенных железом.

2. Постнатальную профилактику:

детям, находящимся на искусственном вскармливании, с 2–3 мес введение смесей, обогащенных железом (12 мг/л);

недоношенным, детям от многоплодной беременности, родившимся с крупной массой тела, имеющим бурные темпы массо-ростовой прибавки, с 3-го мес до конца первого полугодия рекомендуется профилактический прием препаратов железа в дозе, равной 1/3–1/2 суточной терапевтической дозы элементарного железа (1,0–1,5 мг/кг/сут).

Вакцинация детей с ЖДА проводится после нормализации уровня гемоглобина.

Снятие с диспансерного учета осуществляется через год.

И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
А. Л. Заплатников, доктор медицинских наук, профессор
Н. Е. Малова, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва

опубликовано 23/11/2009 15:14
обновлено 15/04/2021
— Гематология

Железодефицитная анемия у детей

Железодефицитная анемия у детей – клинико-лабораторный синдром, развивающийся при дефиците железа в организме вследствие дисбаланса процессов его поступления, усвоения и расходования. Железодефицитная анемия у детей проявляется астено-вегетативным, эпителиальным, иммунодефицитным, сердечно-сосудистым и др. синдромами. Основными лабораторными критериями диагностики железодефицитной анемии у детей служат концентрация Hb, цветовой показатель, морфология эритроцитов, содержание железа и ферритина в сыворотке крови. Лечение железодефицитной анемии у детей включает соблюдение диеты и режима, прием препаратов железа, редко – переливание эритроцитарной массы.

Железодефицитная анемия у детей

Общие сведения

Железодефицитная анемия у детей – разновидность дефицитной анемии, в основе которой лежит абсолютная или относительная недостаточность железа в организме. Распространенность железодефицитной анемии среди детей первых 3-х лет жизни составляет 40%; среди подростков – 30%; среди женщин репродуктивного возраста – 44%. Без преувеличения можно констатировать, что железодефицитная анемия является наиболее частой формой, с которой приходится сталкиваться специалистам в области педиатрии, акушерства и гинекологии, терапии, гематологии.

Во время внутриутробного развития железо поступает в организм ребенка от матери через плаценту. Наиболее усиленный трансплацентарный транспорт железа происходит в период с 28 по 32-ю недели беременности. К моменту рождения организм доношенного ребенка содержит 300-400 мг железа, недоношенного – только 100-200 мг. У новорожденного расход неонатального железа происходит на синтез Hb, ферментов, миоглобина, регенерацию кожи и слизистых оболочек, компенсацию физиологических потерь с потом, мочой, калом и т. д. Быстрые темпы роста и развития детей раннего возраста обусловливают повышенную потребность организма в железе. Между тем, усиленное расходование железа из депо приводит к быстрому истощению его резервов: у доношенных детей к 5–6-му месяцу жизни, у недоношенных – к 3-му месяцу.

Для нормального развития суточный рацион новорожденного должен содержать 1,5 мг железа, а рацион ребенка 1–3 лет – не менее 10 мг. Если потери и расходование железа преобладают над его поступлением и усвоением, у ребенка развивается железодефицитная анемия. Недостаток железа и железодефицитная анемия у детей способствует гипоксии органов и тканей, снижению иммунитета, росту инфекционной заболеваемости, нарушению нервно-психического развития ребенка.

Железодефицитная анемия у детей

Причины

В развитии железодефицитной анемии у детей могут быть задействованы антенатальные и постнатальные факторы.

К антенатальным факторам относится несформированность депо железа во внутриутробном периоде. В этом случае железодефицитная анемия обычно развивается у детей в возрасте до 1,5 лет. Раннему развитию анемии у ребенка могут способствовать токсикозы, анемия беременной, инфекционные заболевания женщины в период гестации, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, отслойка плаценты, многоплодная беременность, преждевременная или поздняя перевязка пуповины у ребенка. Наиболее подвержены развитию железодефицитной анемии дети, рожденные с большой массой, недоношенные, с лимфатико-гипопластическим диатезом.

Постнатальные железодефицитные анемии у детей связаны с факторами, действующими после рождения ребенка, прежде всего – недостаточным поступлением железа с пищей. В группе риска по развитию железодефицитной анемии находятся дети, получающие искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, козьим или коровьим молоком. К алиментарным причинам железодефицитной анемии у детей также относятся поздние сроки введения прикормов, отсутствие в рационе животного белка, несбалансированное и нерациональное питание ребенка в любом возрасте.

К железодефицитной анемии у детей могут приводить наружные и внутренние кровотечения (желудочно-кишечные, в брюшную полость, легочные, носовые, травматические), обильные менструации у девушек и т. д. Дефицит железа сопутствует заболеваниям, протекающим с нарушением всасывания микроэлементов в кишечнике: болезни Крона, язвенному колиту, болезни Гиршпрунга, энтеритам, дисбактериозу кишечника, муковисцидозу, лактазной недостаточности, целиакии, кишечным инфекциям, лямблиозу и др.

Избыточная потеря железа отмечается у детей, страдающих кожными аллергическими проявлениями, частыми инфекциями. Кроме этого, причиной железодефицитной анемии у детей может выступать нарушение транспорта железа вследствие снижения содержания и недостаточной активности трансферрина в организме.

Симптомы ЖДА у детей

Клиника железодефицитной анемии у ребенка неспецифична и может протекать с преобладанием астено-вегетативного, эпителиального, диспепсического, сердечно-сосудистого, иммунодефицитного, гепатолиенального синдрома.

Астено-вегетативные проявления у детей с железодефицитной анемией обусловлены гипоксией органов и тканей, в т. ч. головного мозга. При этом может отмечаться мышечная гипотония, отставание ребенка в физическом и психомоторном развитии (в тяжелых случаях – интеллектуальная недостаточность), плаксивость, раздражительность, вегето-сосудистая дистония, головокружения, ортостатические коллапсы, обмороки, энурез.

Эпителиальный синдром при железодефицитной анемии у детей сопровождается изменениями со стороны кожи и ее придатков: сухостью кожных покровов, гиперкератозом кожи локтей и коленей, появлением трещин на слизистой рта (ангулярный стоматит), глосситом, хейлитом, тусклостью и активным выпадением волос, ломкостью и исчерченностью ногтей.

Диспепсические явления при железодефицитной анемии у детей включают снижение аппетита, анорексию, дисфагию, запоры, метеоризм, диарею. Характерно изменение обоняния (пристрастие к резким запахам бензина, лаков, красок) и вкуса (желание есть мел, землю и пр.). Поражение ЖКТ приводит к нарушению процесса всасывания железа, что еще более утяжеляет железодефицитную анемию у детей.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы возникают при тяжелой степени железодефицитной анемии у детей и характеризуются тахикардией, одышкой, артериальной гипотонией, сердечными шумами, дистрофией миокарда. Синдром иммунодефицита характеризуется длительным немотивированным субфебрилитетом, частыми ОКИ и ОРВИ, тяжелым и затяжным течением инфекций.

Гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия) обычно встречается у детей, страдающих тяжелой железодефицитной анемией, рахитом и анемией.

Диагностика

В диагностике железодефицитной анемии и ее причин у детей участвуют различные специалисты: неонатолог, педиатр, гематолог, детский гастроэнтеролог, детский гинеколог и др. При осмотре ребенка обращает внимание наличие бледности кожных покровов и видимых слизистых (полости рта, конъюнктивы), акроцианоза или периорального цианоза, темных кругов под глазами.

Важнейшими лабораторными критериями, позволяющими судить о наличии и степени железодефицитной анемии у детей служат: Hb (63), ферритин сыворотки (

Для установления факторов и причин, сопутствующих железодефицитной анемии у детей, может потребоваться проведение пункции костного мозга; ФГДС, колоноскопии; УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза; рентгенографии желудка, ирригоскопии, исследования кала на дисбактериоз, скрытую кровь, яйца гельминтов и простейшие.

Лечение железодефицитной анемии у детей

К основным принципам лечения железодефицитной анемии у детей относятся: устранение причин железодефицита, коррекция режима и диеты, назначение препаратов железа.

Рацион детей, страдающих железодефицитной анемией, должен быть обогащен за счет продуктов, богатых железом: печени, телятины, говядины, рыбы, яичного желтка, бобовых, гречки, овсяных хлопьев, шпината, персиков, яблок и др.

Устранение дефицита железа в организме ребенка достигается благодаря приему железосодержащих препаратов. Детям младшего возраста препараты железа удобно назначать в виде жидких лекарственных форм (капель, сиропов, суспензий). Препараты железа следует принимать за 1-2 ч до еды, запивать водой или соками. В комплексную терапию железодефицитной анемии у детей необходимо включать витаминно-минеральные комплексы, адаптогены, фитосборы.

При железодефицитной анемии тяжелой степени детям проводится парентеральное введение препаратов железа, переливание эритроцитарной массы.

Основной курс лечения железодефицитной анемии у детей обычно составляет 4-6 недель, поддерживающий – еще 2-3 месяца. Одновременно с устранением железодефицита необходимо проводить лечение основного заболевания.

Прогноз и профилактика

Адекватное лечение и ликвидация причин железодефицитной анемии у детей приводит к нормализации показателей периферических крови и полному выздоровлению ребенка. У детей с хроническим дефицитом железа отмечается отставание в физическом и умственном развитии, частая инфекционная и соматическая заболеваемость.

Антенатальная профилактика железодефицитной анемии у детей заключается в приеме беременной ферропрепаратов или поливитаминов, предупреждении и лечении патологии беременности, рациональном питании и режиме будущей мамы. Постнатальная профилактика железодефицитной анемии у детей предусматривает грудное вскармливание, своевременное введение необходимых прикормов, организацию правильного ухода и режима ребенка. Профилактический прием препаратов железа показан недоношенным, близнецам, детям с аномалиями конституции, детям в периоды быстрого роста, полового созревания, девочкам-подросткам с обильными менструациями.

Читайте также:  Фиброматоз матки: что это такое и почему возникает заболевание
Ссылка на основную публикацию