Подагрическая нефропатия

Что нужно обследовать?

Одновременно назначают аллопуринол в дозировке 8 мг кгхсут.

Фитотерапия при подагре

Травы и растения, способствующие нормализации кислотно-щелочного баланса при подагре:

• клевер;
• корень лопуха;
• кукурузные рыльца;
• полевой хвощ;
• медвежье ушко (толокнянка);
• брусничный лист.

Часто подагра служит фоновым заболеванием для развития уратного уролитиаза (образование камней в почках вплоть до коралловидного нефролитиаза) и вторичного хронического пиелонефрита.

Другие осложнения со стороны почек при подагре:

• гидронефротическая трансформация;
• пионефроз;
• постренальная ОПН;
• образование кист;
• постепенная утрата функциональной способности почек.

При обострении воспалительного процесса в почках назначают антибиотики с учетом чувствительности возбудителя. Перед приемом необходимо убедиться, что мочевые пути проходимы (нет блокады мочеточника солевым сгустком или конкрементом). В противном случае есть вероятность присоединения уросепсиса.

Повышенный синтез и скопление уратов в почках провоцирует почечную колику. Лечение начинают только после восстановления адекватного пассажа мочи. Облегчить состояние помогают спазмолитики и анальгетики (Но-шпа, Баралгин, Спазган, Папаверин и пр.).

Поражение почек при подагре носит 2-хсторонний характер, уратный уронефролитиаз отличает рецидивирующее течение.

Терапевтические мероприятия аналогичны таковым при острой почечной недостаточности, спровоцированной внутриканальцевой обструкцией.

Симптоматика и лечение подагрической нефропатии

Термин подагрическая нефропатия подразумевает нарушение функции почек вследствие развития и прогрессирования подагры, характеризующейся нарушениями метаболического и сосудистого характера.

Уровень концентрации мочевой кислоты в плазме крови превышает оптимальные значения, вывод солей из организма замедляется, и ураты соли мочевой кислоты скапливаются в почках в виде камней уратный нефролитиаз и остеофитов в суставах.

Почечнокаменная нефропатия

Такая патология мочекислого типа диагностируется при определении в органе образований (затрагиваются оба органа). При удалении камней они образуются вновь из-за нарушения обменных процессов.

Характерными для мочекислого нефролитиаза являются камни коралловой формы, с острыми и поражающими краями, полностью блокирующими лоханку органа. Сопровождающими для такого заболевания являются почечные кровотечения и воспаления почек.

Диагностика усложняется характером камней – они не определяются при рентгенологическом изучении, выявить конкременты можно только при УЗИ. Эта форма подагрической нефропатии проявляется острыми болевыми симптомами, которые вызывается задержкой урины в мочевыводящих путях.

В мочи могут проявляться следы крови, вызванные острыми краями камней, проходящими по мочеточникам.

Симптомами такой нефропатии являются:

жалобы на постоянные ноющие боли в крестце;
колика при выходе камней;
периодические повышения температуры тела;
следы крови в урине.

Аналитические исследования мочи фиксируют наличие бактерий, превышение нормы лейкоцитов (симптомы воспаления).

В запущенной форме болезнь вызывает резкое увеличение лоханки (гидронефроз) при застое мочи и почечную недостаточность.

Если воспаления нет, анализ мочи не выявит изменений.

Каждая из форм заболевания выказывает свои симптомы, поэтому их определение и лечение рассматривают как отдельные патологии.

МКБ-10

Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы подагрической нефропатии
Осложнения
Диагностика
Лечение подагрической нефропатии
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Ключевым повреждающим фактором становится мочевая кислота, которая усиленно производится организмом больного из-за генетически обусловленной недостаточности фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.

Нарушения пуринового обмена и подагрическая нефропатия

Понятие «подагрическая нефропатия» включает различные формы поражения почек, вызванные нарушениями пуринового обмена и другими метаболическими и сосудистыми изменениями, свойственными подагре. Подагрой страдает 1–2% населения, преимущественно мужчины [1]. Если ранние бессимптомные нарушения пуринового обмена потенциально обратимы при условии своевременной диагностики и коррекции, то на стадии тофусной подагры с поражением сосудов и органов-мишеней (сердца, мозга, почек) прогноз заболевания неблагоприятен. Поражение почек развивается у 30–50% больных подагрой. При стойком повышении уровня мочевой кислоты крови > 8 мг/дл риск последующего развития хронической почечной недостаточности (ХПН) возрастает в 3–10 раз. У каждого 4-го больного подагрой развивается ХПН [2].

В развитии подагры играют роль как приобретенные, так и наследственные факторы. Особенно велика роль неправильного питания в сочетании с гиподинамией. За последние 20 лет в Европе и США наблюдается многократный рост заболеваемости подагрой параллельно с эпидемией морбидного ожирения, нефролитиаза и инсулиннезависимого сахарного диабета [1, 3]. Особенно часто развивается подагра в странах с высоким потреблением мясных продуктов на душу населения.

Cвойственные подагре метаболический синдром с резистентностью к инсулину, а также гиперфосфатемия способствуют образованию тяжелого атеросклероза почечных и коронарных артерий с развитием ишемической болезни сердца, реноваскулярной гипертонии, присоединению к уратному кальциевого нефролитиаза.

Ведущие патогенетические механизмы подагрической нефропатии связаны с повышением синтеза мочевой кислоты в организме, а также с развитием дисбаланса между процессами канальцевой секреции и реабсорбции уратов. Гиперпродукция мочевой кислоты вызвана дефицитом гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФТ). ГГФТ контролируется генами, локализованными в Х-хромосоме. Этим объясняется тот факт, что подагрой заболевают почти исключительно лица мужского пола. Полный дефицит ГГФТ приводит к синдрому Леша–Найхена, характеризующемуся ранним и особенно тяжелым течением подагры. Среди других вариантов ювенильной наследственной подагры — формы, вызванные мутацией канальцевого белка Тамма–Хорсфолла, нуклеарного печеночного фактора — RCAD (renal cyst and diabetes)-синдром (сочетание подагры с кистозной дисплазией почек и инсулиннезависимым сахарным диабетом) [4]. К гиперурикемии приводит также усиленное внутриклеточное разрушение аденозинтрифосфата (АТФ): дефект, свойственный гликогенозу (I, III, V типа), врожденной непереносимости фруктозы, хроническому алкоголизму [1]. В то же время у большинства больных первичной подагрой выявляются нарушения тубулярной функции почек: снижение секреции, усиление различных фаз реабсорбции. Важную роль в патогенезе играет cпособствующий кристаллизации уратов в моче дефект канальцевого ацидогенеза [2]. Дефект проявляется образованием при подагре мочи со стойко кислой реакцией (рН 7 мг/дл), гиперурикозурии (> 1100 мг/сут ), стойко кислой рН мочи, протеинурии (микроальбуминурии), гематурии, кристаллурии. Инструментальная диагностика включает ультразвуковое исследование (идентификация рентгенонегативных уратных конкрементов), а также (в сложных случаях) биопсию пораженного сустава, тофуса. При этом информативно обнаружение внутриклеточных кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости и в содержимом тофусов (методом поляризационной микроскопии). Ультразвуковая допплерография проводится при трудноконтролируемой гипертонии у больных подагрой с целью исключения атеросклеротического стеноза почечных артерий.

Вторым этапом диагностики является разграничение подагры и вторичных гиперурикемий. Среди заболеваний, часто сопровождающихся нарушениями пуринового обмена, известны: хроническая свинцовая интоксикация (свинцовая нефропатия), хроническое злоупотребление алкоголем, анальгетическая нефропатия, распространенный псориаз, саркоидоз, бериллиоз, гипотиреоз, миелопролиферативные заболевания, поликистозная болезнь, цистиноз. Гиперурикемия при алкоголизме, как правило, протекает бессимптомно и характеризуется эксцессзависимостью [6]. Следует подчеркнуть неблагоприятное прогностическое значение гиперурикемии при нефропатии беременных [7], при иммуноглобулин А (IgA)-нефропатии [8] и при алкоголизме [6]. Большую опасность представляет синдром лизиса опухоли: острая мочекислая нефропатия, осложняющая химиотерапию онкологических заболеваний. Для хронического тубулоинтерстициального нефрита характерны гипертония, ранняя анемия, остеопороз. Нередок исход в ХПН. Диагностика основывается на обнаружении повышенной концентрации свинца в крови и моче после пробы с комплексонами (ЕДТА — от англ. этилендиаминтетрауксусная кислота) [9]. Индуцированную лекарствами вторичную гиперурикемию также необходимо дифференцировать с первичной подагрой. К лекарственным средствам, вызывающим гиперурикемию, относятся: тиазидные и (в меньшей степени) петлевые диуретики, салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты, никотиновая кислота, этамбутол, циклоспорин, противоопухолевые цитостатики и антибиотики, рибавирин. Особенно важна диагностика ХПН (подагрической «маски» уремии), резко нарушающей почечную элиминацию мочевой кислоты [2].

Для хронического тубулоинтерстициального нефрита характерны гипертония, ранняя анемия, остеопороз.

Принципы лечения болезни

Способы лечения патологии определяются исходя из ее вида и особенностей течения. Так, острая мочекислая нефропатия лечится по тем же принципам, что и острая почечная недостаточность. В случае обнаружения конкрементов в почках, затрудняющих нормальный отток урины, показано их удаление хирургическим путем (нефротомия, литотрипсия).

Затем может быть назначена интенсивная терапия, основанная на применении диуретиков и больших объемов жидкости, вымывающих ураты и мочевую кислоту из организма. Кроме того, применяются щелочные препараты, способные полностью растворить уратные кристаллы. В случае неэффективности лечения в срочном порядке будет назначен диализ.

Комплексная терапия по излечению от хронической стадии подагрической нефропатии (тубулоинтерстициальный нефрит и уратный нефролитиаз) должна включать в себя:

борьбу с осложнениями (такими как хронический пиелонефрит);
коррекцию нарушений обмена липидов и уровня фосфатов в крови;
нормализацию обмена пуринов;
коррекцию кислотно-щелочного баланса мочи и метаболического ацидоза;
нормализацию показателей артериального давления.

Для коррекции обмена пуринов назначают специальную диету, основанную на употреблении продуктов с низким содержанием мочевой кислоты и приемом щелочных жидкостей. В список запрещенных продуктов включают:

скумбрию, сардины и другие жирные сорта рыбы;
моллюсков;
мясо и все виды мясных деликатесов;
алкогольные напитки;
дрожжевые продукты.

В качестве лекарственного препарата показан «Аллопуринол», способный снижать выработку мочевой кислоты наряду с растворением уратных конкрементов. Кроме того, могут также применяться такие препараты как «Бензобромарон», «Сульфинпиразон».

Лечение артериальной гипертензии проводится при помощи антигипертензивных средств, таких как «Лозартан», «Эналаприл» и т.д.

Что касается хронического пиелонефрита, чаще всего используются антимикробные средства, своевременно купирующие очаги воспаления.

В периоды ремиссий рекомендуется также принимать физиотерапевтические меры, например:

фитотерапию;
магнитотерапию;
электроимпульсную терапию;
санаторно-курортную терапию с щелочными минеральными водами.

Профилактика подагрической нефропатии заключается в соблюдении питьевого режима и правил здорового питания; занятиях спортом.

Диагностический алгоритм

Диагностика подагрической нефропатии основывается на оценке жалоб пациента, осмотра, пальпации и проведении таких лабораторно-инструментальных методов обследования, как:

Общий анализ мочи – исследование может показать следы белка в моче, наличие лейкоцитов и крови, гипостенурия (низкая плотность мочи)
Анализ мочи по Нечипоренко, а также по методу Каковского-Аддиса – анализируется осадок мочи.
Общий и бихимический анализ крови – возможен лейкоцитоз, повышен показатель СОЭ, значительно повышена концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови,
УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства,
Экскреторная урография – подтверждает или опровергает подозрение о закупорке одного или обоих мочеточников экскрементами.
При необходимости МРТ почек.
Биопсия почечной ткани – только по строгим показаниям.

Биопсия почечной ткани только по строгим показаниям.

Причины развития заболевания

Возникновению нефропатии способствует характерное для подагры образование избыточного количества мочевой кислоты, а также нарушение процессов выведения ее солей — уратов. Гиперсекреция вещества объясняется недостатком гипоксантин –гуанинфосфорибозилтрансферазы, за обмен которой ответственны гены, расположенные в Х – хромосоме. Этим и объясняется подверженность мужчин такому заболеванию, как подагра. Полное отсутствие данного фермента приводит к развитию синдрома Леша – Найхана.

Признаки метаболических нарушений появляются в раннем возрасте, подагра у таких людей отличается крайне тяжелым характером течения. Отложению уратов в организме может способствовать дефект АТФ.

У больных идиопатической подагрой выявляется нарушение основных функций выделительной системы — усиление некоторых фаз обратного всасывания и снижение скорости клубочковой фильтрации.

Важную роль в возникновении подагрической нефропатии играет дефект канальцевого ацидогенеза, из-за которого происходит кристаллизация солей мочевой кислоты. Именно с этим связано повышение кислотности урины при подагре. Гиперурикозурия способствует образованию конкрементов и развитию стойкого воспалительного процесса.

Отложению уратов в организме может способствовать дефект АТФ.

Ответы на вопросы

Есть ли между формой подагры и мочекаменной болезнью какая-то связь?

Нет, камни, состоящие из мочевой кислоты, могут формироваться и при первичной (наследственной), и при вторичной (вызванной другими заболеваниями) форме подагры.

К каким негативным последствиям может привести подагрическая нефропатия?

Острая и хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит, пионефроз, кисты в почках, амилоидоз, гломерулонефрит.

Что включает в себя профилактика этого недуга?

В первую очередь это своевременное и грамотное лечение подагры, которое позволяет не допустить серьезного повреждения мочевыводящих органов, а также правильное питание, потребление достаточного количества жидкости, контроль веса, регулярные анализы крови и мочи.

Используется ли при почечной нефропатии гемодиализ?

Нет, он показан при диабетическом варианте недуга.

При таких болезнях как эритроцитоз, пернициозная анемия и гемолитическая анемия, когда меняется состав крови.

Симптомы и диагностика

Подагрическая нефропатия проявляется в нескольких формах: уратным нефролитиазом, хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, острой мочекислой нефропатией. Для каждой из этих форм свойственны свои симптомы, однако можно выделить и основные, которые указывают на появление заболевания:

увеличение веса;
острые артралгии в анамнезе;
острые или ноющие боли в области поясницы;
кровь в моче;
частое мочеиспускание или, наоборот, задержка мочи;
повышенная температура.

Если хотя бы несколько из этих симптомов тревожат вас, то вам срочно следует обратиться к нефрологу. Специалист назначит все необходимые процедуры по диагностике. Первостепенно нужны:

общий и биохимический анализ крови (повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ);
анализ мочи (повышенный уровень лейкоцитов, эритроцитов, уратов);
УЗИ почек (расширение тканей, наличие камней).

частое мочеиспускание или, наоборот, задержка мочи;.

Лечение

Кроме патогенетического лечения подагры, необходимо прибегать к лечению нефропатии. Для купирования боли применяют спазмолитические препараты (дротаверин). При присоединении инфекции и развитии пиелонефрита используют антибактериальные препараты, но только после установления этиологии и определения чувствительности к антибиотикам микрофлоры.

Тубулоинтестициальный нефрит.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется поражением почечных канальцев и общим ухудшением состояния больного. Как и уратный нефролитиаз, эта патология может протекать без ярко выраженных симптомов.

Главным признаком, свидетельствующем о хроническом тубулоинтерстициальном нефрите, является повышенное давление, которое на первых стадиях болезни купируется соответствующими лекарствами. Невозможность справиться с гипертонией медикаментозно говорит о серьезном поражении почек.

существенное уменьшение количества мочи;.

Симптомы и классификация по МКБ

Подагрическая нефропатия код по МКБ 10 включает:

М 10.3 – подагра, в этиологии которой нарушение функции почек,
М 10 – подагра.

По клиническим признакам проявления подагрической почки подразделяется на формы:

Уратная почечнокаменная болезнь (нефролитиаз),
Острая мочекислая нефропатия,
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Часто единственный симптом подагрической нефропатии – это уменьшение диуреза, обнаружение незначительного количества эритроцитов и лейкоцитов в урине. По мере прогрессирования подагры проявляются симптомы почечной недостаточности – тошнота, одышка, тупые боли в животе, олигурия (уменьшение суточного количества мочи до 400мл) или полиурия (увеличение выделения урины до 2-3 л в сутки).

Каждая из форм подагрической нефропатии рассматривается как отдельная патология. Выделяются особенности клинических проявлений заболеваний.

Обнаружение и подтверждение болезни выявляется при медицинском обследовании увеличение почек, кровь и гной в моче, повышение температуры тела.