Препараты 3 поколения — блокаторы кальциевых каналов от давления

Препараты 3 поколения — блокаторы кальциевых каналов от давления

Антагонисты кальция (АК) применяются в кардиологии более 30 лет. Широкому использованию в клинической практике способствуют установленные в ходе крупных клинических исследований высокая антиишемическая и антигипертензивная эффективность, а также хорошая переносимость. Традиционно антагонисты кальция делят на фенилалкиламины, бензотиазепины и дигидропиридины. В клиническом аспекте эволюция блокаторов медленных кальциевых каналов представляет собой смену трех генераций препаратов: первое поколение (обычные таблетки): верапамил, дилтиазем, нифедипин и др.; второе поколение (препараты с модифицированным высвобождением): фелодипин ER, дилтиазем CD, исрадипин ER и др.; третье поколение (препараты пролонгированного действия): амлодипин, лерканидипин, лацидипин, манидипин и др.

Среди антагонистов кальция привлекает особое внимание препарат III-го поколения дигидропиридинового ряда — амлодипин, характеризующийся наиболее универсальным механизмом действия в области кальциевых каналов клеточных мембран, высокой вазоселективностью (коэффициент селективности сосуды/миокард=80), отсутствием кардиодепрессивного эффекта и наиболее благоприятной фармакокинетикой. Амлодипин отличается длительным периодом полувыведения (35-52ч) и большой продолжительностью действия (48 часов и более). При приеме внутрь амлодипин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность составляет 60-65 %. Пища не оказывает влияния на скорость и степень всасывания препарата. Амлодипин медленно абсорбируется, максимальная концентрация препарата в крови достигается через 6-12 часов после приема. Постоянная терапевтическая концентрация в плазме крови достигается через 7-8 дней применения. Амлодипин, как и другие антагонисты кальция, является мощным периферическим вазодилататором. Показаниями для применения амлодипина, в первую очередь, являются артериальная гипертензия (АГ) и стабильная стенокардия напряжения.

У больных стабильной стенокардией напряжения амлодипин дает отчетливый антиангинальный эффект, сопоставимый с таковым при применении нитратов и β- адреноблокаторов (ББ). Антиишемическое действие амлодипина было продемонстрировано в исследовании CAPE, по результатам которого препарат значительно снижал частоту эпизодов ишемической депрессии сегмента ST по данным холтеровского мониторирования элекрокардиограммы (ЭКГ), а также частоту и продолжительность болевых приступов, потребность в короткодействующих нитратах. Антиатерогенное действие и положительное влияние амлодипина на прогноз у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) было подтверждено в исследовании PREVENT (достоверны: регрессия интимомедиального слоя каротидных артерий, нормализация липидного спектра крови, снижение частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий). В исследовании CAMELOT добавление амлодипина (по сравнению с эналаприлом и плацебо) к стандартной терапии ББ, статинами и аспирином больных ИБС с нормальным артериальным давлением (АД) приводило к стабилизации атеросклеротического процесса коронарных артерий и улучшению клинических исходов.

Адекватный гипотензивный эффект амлодипина, не уступающий таковому ББ, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторам рецепторов ангитензина II, диуретикам (Д), и положительное влияние на прогноз больных АГ были продемонстрированы в ряде крупных исследований (TOMHS, ALLHAT, VALUE).

Актуальность применения амлодипина у пожилых пациентов обусловлена следующими положениями:

‑ антигипертензивная активность амлодипина не изменяется или несколько увеличивается с возрастом;

‑ амлодипин вызывает регресс гипертрофии левого желудочка;

‑ отсутствие клинически значимых лекарственных взаимодействий (c Д, ИАПФ, ББ, нитратами, нестероидными противовоспалительными препаратами, дигоксином, пероральными гипогликемическими средствами, антикоагулянтами непрямого действия, циклоспорином и другими);

‑ отсутствие негативного влияния на течение ряда сопутствующих патологий (хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, цереброваскулярной патологии, хронической почечной недостаточности, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей);

‑ постепенное прогнозируемое развитие гипотензивного эффекта (минимальный риск ортостатических эпизодов);

‑ положительные (или нейтральные) метаболические эффекты (среди лиц пожилого возраста отмечается высокий уровень распространенности сахарного диабета, подагры, проатерогенных дислипидемий);

‑ улучшение эластических свойств аорты и ее ветвей (лечение амлодипином пациентов с изолированной систолической АГ сопровождается преимущественным снижением систолического артериального давления (САД) и, как результат, пульсового артериального давления, высокий уровень последнего, в свою очередь, согласно данным Framingham Heart Study, является предиктором сосудистых катастроф);

‑ положительное влияние на прогноз больных хронической сердечной недостаточностью (исследование PRAISE подтвердило безопасность и эффективность амлодипина у больных АГ в сочетании с тяжелой сердечной недостаточностью);

‑ антиатеросклеротическое действие (в исследовании ELVERA было отмечено достоверное уменьшение толщины интимы каротидных артерий у пожилых больных с АГ на фоне приема амлодипина);

‑ отсутствие синдрома отмены (в исследовании, проведенном Zannad F. еt al., было показано, что через 48 часов после приема последней дозы амлодипина отмечалось лишь незначительное повышение АД, менее выраженное, чем на фоне приема периндоприла);

‑ отсутствие тахикардитического эффекта;

‑ простая терапевтическая модель.

На базе терапевтического отделения Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн г. Йошкар-Олы было проведено исследование, целью которого являлась оценка антигипертензивной эффективности у больных АГ пожилого и старческого возраста препарата Тенокс (амлодипин), производимого фармацевтической компанией «KRKA». Выбор дженерика был обусловлен продемонстрированными в сравнительных исследованиях безопасностью, биологической и клинической эквивалентностью оригинального препарата.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 84 пациента (43 мужчины и 41 женщина) в возрасте от 64 до 85 лет. К моменту поступления в стационар 73 пациента (86,9%) получали гипотензивную терапию 1-3 препаратами (ИАПФ, ББ, Д, АК недигидропиридинового ряда), 11 больных не получали антигипертензивных лекарственных средств. АГ III-ей стадии была диагностирована у 30 мужчин (69,8%) и 24 женщин(58,5%); сахарный диабет — у 20 мужчин (46,5%) и 22 женщин (53,7%); хронические обструктивные заболевания легких — у 11 мужчин (25,6%) и 7 женщин (17,1%); застойная сердечная недостаточность — у 5 мужчин (11,6%) и 4 женщин (9,8%); инфаркт миокарда в анамнезе имели 8 мужчин (18,6%) и 5 женщин (12,2%). Оценка эффективности Тенокса проводилась на 7-й и 14-й дни лечения. Начальная доза препарата составляла 2,5 мг/сутки, в случае недостаточного эффекта увеличивалась (средняя доза амлодипина 4,8 мг/сутки).

АД измеряли методом Короткова с точностью до 2 мм рт. ст. двукратно с 5-минутным интервалом в положении сидя в покое. ЧСС определяли по данным ЭКГ, проведенной в покое.

Результаты. В ходе 2-недельного стационарного лечения Теноксом наблюдалось снижение значений САД с 154±5,8 мм рт. ст. до 139±3,7 мм рт. ст. (р<0,01) и ДАД с 78±2,4 мм рт. ст. до 73±3,0 мм рт. ст. (р<0,01) — у мужчин, значений САД с 156±4,9 мм рт. ст. до 136±3,5 мм рт. ст. (р<0,01) и ДАД с 79±2,1 мм рт. ст. до 72±1,9 мм рт. ст. (р<0,01) — у женщин. На фоне приема Тенокса отмечалась тенденция к нарастанию ЧСС (р>0,05) как у мужчин (с 78±2,9 до 81±2,1 в минуту), так и у женщин (с 77±2,2 до 80±1,5 в минуту).

Таблица1. Динамика показателей гемодинамики на фоне лечения амлодипином

полвозрастпоказатель1й день7й день12й день
м73±5,6САД, мм рт. ст.154±5,8143±4,6 *139±3,7 *
ДАД, мм рт. ст.78±2,475±2,2 *73±3,0 *
ЧСС мин -178±2,982±3,2 **81±2,1 **
ж77±5,1САД, мм рт. ст.156±4,9143±3,2 *136±3,5 *
ДАД, мм рт. ст.79±2,174±2,0 *72±1,9 *
ЧСС, мин -177±2,279±2,7 **80±1,5 **

* р0,05, по сравнению с исходными показателями

Выводы: Тенокс оказывает хороший гипотензивный эффект, более выраженный у лиц женского пола (согласуется с результатами многоцентрового исследования АССТ), обеспечивает быстрое достижение целевых уровней АД. Тенокс более выраженно снижает САД, в меньшей степени ДАД. необходимо титрование дозы Тенокса у лиц пожилого и старческого возраста, начиная с минимальной терапевтической. Несмотря на статистически недостоверный прирост ЧСС необходимо учитывать возможный тахикардитический эффект применения амлодипина у лиц исследуемой возрастной группы. Тенокс может быть рекомендован для лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста в качестве инициальной и дополнительной гипотензивной терапии.

А.В. Красильников, Н.А. Кладовикова , А.Л. Азин

Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн, Йошкар-Ола

Красильников Алексей Владимирович — врач- клинического госпиталя ветеранов войн, Йошкар-Ола

Литература:

1. Гилман А.Г. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману., М., Практика, 2006; 1648 стр.

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. — М.:ГЭОТАР Медицина, 2004.

3. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Антагонисты кальция пролонгированного действия и сердечно-сосудистая заболеваемость: новые данные доказательной медицины//Кардиология. -2001. -№4. -С.87-93.

4. Фельдшерова Н.А., Семернин Е.Н. Амлодипин: обзор клинических исследований. Качественная клиническая практика, 2002, №2, с.23-33

5. Kloner R.A. et al. Sex- and age-related antihypertensive effects of amlodipin.Am.J.Card.1996; 77:713-722.

6. Андреев Н.А., Моисеев В.С. Антагонисты кальция в клинической медицине. М.ФАРМЕДИНФО, 1995; 161с.

7. Маколкин В.И. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии. РМЖ, 2003; том 11, №9.

8. Packer M.O., Cjnnjr M, Ghali J.K. et al. Effects of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1996;335:1107-14.

Препараты 3 поколения — блокаторы кальциевых каналов от давления

Блокаторы медленных каналов кальция (БМКК) — гетерогенная группа второго выбора лечения стенокардии. В качестве монотерапии они позволяют достичь такого же антиангинального эффекта, как и АБ.

По механизму действия БМКК занимают промежуточное положение между нитратами и АБ и оказывают разное физиологическое действие: замедляют медленный ток ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов и сердца (но не влияют на регуляцию высвобождения внутриклеточного кальция); потенцируют высвобождение N0; приводят к вазодилатации коронарных артерий, особенно в зоне ишемии (это очень важно для больных Ст Принцметала), и последующему улучшению кровоснабжения миокарда (удлиняют время до начала приступа или ишемии в период ФН), снижению ЧСС и сократимости миокарда (верапамил, дилтиазем), уменьшению пост/преднагрузки на миокард и улучшению его расслабления в период диастолы — расширяют коронарные артерии, облегчают работу сердца (уменьшая его ПО2).

Блокаторы медленных каналов кальция обладают отрицательным инотропным (это следует учитывать у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ) и хронотропным эффектами, замедляют АВ-проводимость, но противопоказаний у них меньше, чем у бета-АБ. Толерантности к БМКК, как правило, не возникает. Дополнительно они способны улучшать мозговое кровообращение, умеренно снижать ЛГ и бронхоспазм, оказывать антиатерогенное действие. Неблагоприятные эффекты БМКК: снижение АД, покраснение кожи, головокружения, головная боль. Их отрицательное инотропное действие может инициировать развитие ХСН, поэтому БМКК (за исключением амлодипина, фелодипина) не показаны у больных с явной дисфункцией ЛЖ. В случае же наличия у больного декомпенсированной ХСН, назначения БМКК следует избегать.

Читайте также:  Что такое ВИЧ инфекция: ее характеристика, как проявляется и методы лечения

БМКК используются для контроля за продолжающейся или рецидивирующей ишемией у больных, получающих адекватные дозы нитратов и АБ.
Блокаторы медленных каналов кальция назначают больным стенокардией только в случае наличия противопоказаний для АБ или когда АБ и нитраты не дают полного купирующего эффекта. БМКК особенно эффективны при вазоспастической стенокардии Принцметала, при комбинации стенокардии с АГ, аритмией (действуют «сразу на две болезни») или при наличии ХОБЛ, БА (где р-АБ противопоказаны).

Классификация антагонистов кальция на три поколения (по Т. Toyo-Oka и W. Nayler, с изменениями и дополнениями Б.А. Сидоренко с соавт.)

антагонисты кальция

Блокаторы медленных каналов кальция подразделяют на 3 главных класса:
• верапамил действует преимущественно на сердце — умеренно снижает его автоматизм, скорость проведения импульса в СУ и АВ-узле, сократимость, ЧСС и потребление кислорода миокардом (основа лечения стенокардии), повышает диастолическое наполнение желудочков в покое и при ФН. Назначают обычно по 40—80 мг 2—3 раза в сутки (максимальная доза — 480 мг/сут);
• дигидропиридины (нифедипин) действуют, главным образом, на тонус резистивных сосудов, вызывая их дилатацию и преимущественное снижение САД, но слабо влияют на АВ-проводимость и функцию синусового узла. При лечении стенокардии нифедипин короткого действия обычно применяют редко из-за побочных эффектов, связанных с системной вазодилатацией и активацией САС; тахикардии, усиливающейся при ФН (при стабильной СТ она является независимым фактором, ухудшающим прогноз); повышения риска развития ИМ и летальности. При ОКС нифедипин противопоказан. Назначают пролонгированные БМКК: кордипин ХЛ (с модифицированным медленным высвобождением 40 мг нифедипина, однократно) или дигидропиридины новых поколений – фелодипин (5-10 мг 1 раз в сутки), нитредипин (10-20 мг 2 раза в сутки), амлодипин (норваск или нормодипин по 5—10 мг/сут однократно).

При хронической стабильной стенокардии эти ЛС так же эффективны, как и верапамил или дилтиазем. Их эффективность возрастает при комбинировании с АБ (при предшествующем малом эффекте от монотерапии АБ). Эти пролонгированные БМКК назначают больным Ст, которой сопутствуют синусовая брадикардия, АВ-блокады и плохо контролируемая АГ. При лечении Ст у больных с явной ХСН применяется только амлодипин;
• дилтиазем быстрого действия (30—60 мг 3 раза в сутки) или пролонгированного действия (120—480 мг однократно) действует и на сосуды, и на сердце. Его вазодилатирующий эффект меньше, чем у нифедипина, а кардиодепрессивный — слабее, чем у верапамила. Дилтиазем снижает постнагрузку на миокард, его систолическую функцию и улучшает релаксацию ЛЖ.

Обычно блокаторы медленных каналов кальция длительного действия (амлодипин, верапамил) используют в комбинации с АБ, когда монотерапия последними неэффективна.

Противопоказания к назначению блокаторов медленных каналов кальция – синусовая бра-дикардия, СССУ, АВ-блокады. Критерии эффективности верапамила и дилтиазема те же, что и у бета-АБ.

Таблетки от давления: Часть III

Читать статью Таблетки от давления: Часть III

Мы завершаем цикл статей, посвящённых лекарственным препаратам для лечения повышенного артериального давления. В предыдущих материалах мы изучили механизм артериальной гипертензии, а также познакомились с тремя классами лекарственных средств – диуретиками, ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II. Сегодня речь пойдёт о «классике» лечения артериальной гипертензии и профилактики её последствий – бета-адреноблокаторах (БАБ) и блокаторах кальциевых каналов (БКК). Оба этих класса лекарств, вместе с тремя предыдущими, входят в пятёрку препаратов выбора при лечении повышенного давления.

Почему растёт давление?

Кровяное давление нужно человеческому организму для того, чтобы кровь могла выполнять свою функцию: доставлять кислород и полезные вещества до большинства клеток и забирать у них «отработанный материал» – углекислый газ и продукты метаболизма. Кроме этого, кровь переносит вещества, которые заставляют ткани и органы работать как нужно, – гормоны, нейромедиаторы и различные ферменты. Это далеко не все жизненно важные функции крови. Так или иначе, кровь должна постоянно двигаться и достигать самых отдалённых «уголков» нашего тела.

Для этого в нашем организме есть мощный насос и разветвлённая сеть каналов.

Сердце с силой выталкивает из себя кровь, и она движется по ветвящимся и сужающимся каналам – сначала по артериям, затем по артериолам и, наконец, по капиллярам. Затем кровь проделывает путь в обратном направлении, попадает в вены и в итоге снова в сердце.

Исходя из этого, на интенсивность кровяного давления влияет и работа сердца, и состояние сосудов. Чем больший объём крови «насос» выбрасывает в систему каналов в единицу времени, тем выше нагрузка на эту систему. Аналогично и с частотой сердечных сокращений: чем чаще, тем выше давление. В свою очередь, чем меньше просвет сосуда, тем сильней давит изнутри текущая по нему жидкость.

Бета-адреноблокаторы простыми словами

Эти лекарственные препараты работают с нашим «насосом» – снижают силу и частоту сердечных сокращений, таким образом снижая артериальное давление.

На мембранах клеток сердечной мышцы – миокарда – расположены особые рецепторы, реагирующие на «гормон страха» адреналин и «гормон ярости» норадреналин. Называют их, как ни странно, адренорецепторами. Существуют альфа- и бета-адренорецепторы, а каждый из этих типов делится на два подтипа – «альфа-1» и «альфа-2» (аналогично с «бета»). Вообще адренорецепторы есть практически во всех тканях тела, но миокард особенно богат именно β 1 -адренорецепторами.

Молекулы катехоламинов (общее название для адреналина и норадреналина) присоединяются к β 1 -адренорецепторам на клетках миокарда и запускают каскад биохимических реакций, приводящих к росту силы и частоты сердечных сокращений. Организму это нужно для мобилизации всех систем, в особенности мышц, которым для более активной работы необходимо больше кислорода. Это происходит в результате стресса (даже небольшого) или повышения физической нагрузки. Для того, чтобы проследить этот эффект, не нужно быть учёным: каждый из нас замечает, что при ходьбе сердце бьётся сильней, чем в спокойном сидячем положении.

Бета-адреноблокаторы присоединяются к β 1 -адренорецепторам, занимая места, предназначенные для молекул катехоламинов. Благодаря этому рост концентрации адреналина или норадреналина в крови ведёт к меньшей стимуляции сердечной мышцы, а значит, давление растёт не так сильно.

Блокаторы кальциевых каналов – что это такое?

Кальций не только полезен для костей, благодаря нему наши мышцы (включая сердце) способны сокращаться. Ионы кальция попадают внутрь клетки через специальные каналы – «ворота» из белков, которые пропускают ионы некоторых металлов и закрыты для всего остального. В клетке кальций активизирует метаболические процессы в случае с мышечной тканью это приводит к её сокращению или повышению тонуса. Стенки всех кровеносных сосудов (даже самых мелких) включают слой мышечной ткани, которая, в частности, регулирует величину их просвета. С повышением тонуса этой ткани сосуды сужаются и, как следствие, растёт кровяное давление.

Блокаторы кальциевых каналов, как следует из названия, присоединяются к молекулам белка, из которого сделаны «ворота», и нарушают их «штатную работу». Поступление ионов кальция внутрь клетки сокращается, сосуды расширяются, и как следствие, давление снижается.

В российской клинической практике наиболее часто используются следующие БКК: амлодипин , верапамил , дилтиазем , левамлодипин , лерканидипин , нимодипин , нитрендипин , нифедипин , фелодипин и циннаризин .

Побочные эффекты

У описываемых классов препаратов нет общих правил приёма – всё зависит от конкретного лекарства. Мы призываем вас строго соблюдать указания лечащего врача и инструкции по применению. Вольная трактовка дозировки в данном случае может быть опасной для жизни, так как речь идёт о работе сердца.

Из числа наиболее значительных побочных эффектов бета-адреноблокаторов принято выделять снижение мужского либидо и нарушение других функций полового поведения. Этот неприятный эффект связывают с ухудшением кровоснабжения простаты на фоне систематического приёма БАБ.

В качестве частого побочного эффекта блокаторов кальциевых каналов выделяют головную боль, возникающую из-за резкого расширения сосудов мозга. Также БКК не стоит принимать вместе с сердечными гликозидами из-за риска чрезмерного снижения частоты сердечных сокращений.

Лечитесь с умом, заботьтесь о своём здоровье заранее и обязательно покажите эту статью своим пожилым родственникам – возможно, для них она окажется особенно актуальной.

Марк Волков, редактор онлайн-журнала для фармацевтов и медицинских работников «Катрен-Стиль»

Лекарственные средства, блокирующие кальциевые каналы (ч.3)

В норме мышечные клетки содержат постоянное количество ионов кальция. Ионы кальция выполняют функцию вторичных мессенджеров, обеспечивающих сопряжение времени от возбуждения, приходящего по нервному волокну, до сокращения мышечного волокна как ответного эффекта действия.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы “Медицина будущего” Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Ионы кальция, находясь в клетках мышечных волокон сердца, поддерживают автоматизм работы сердечной мышцы, запуская механизм ее сокращения, поэтому изменение уровня ионов кальция неизбежно приводит к нарушениям в работе сердца.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕЙСТВИЕМ НА СЕРДЦЕ

Селективные блокаторы потенциал–зависимых “медленных” кальциевых каналов L–типа с преимущественным действием на сердце, способны регулировать частоту и силу сердечных сокращений.

Препараты первого поколения по химической классификации относятся к производным: фенилалкиламина (аминовалериановой кислоты) — Верапамил (Изоптин, Финоптин), Верапамил SR (sustained release — замедленное высвобождение) и бензотиазепина — Дилтиазем (Кардил), Дилтиазем SR. Препараты выделяют в отдельную кардиоселективную подгруппу, их не относят к вазоселективным дигидропиридиновым антагонистам кальция.

Верапамил был синтезирован в 1961 г. в результате попыток получить более активный вазодилататор, эффективнее папаверина. В 1963 г. он был разрешен для клинического применения в качестве коронарорасширяющего, антиангинального препарата.

Дилтиазем синтезировали в 1971 г. Начиная с 1990 г. создаются новые препараты, обладающие продолжительным действием и медленным периодом выведения; они имеют высокую тканевую специфичность и вызывают меньше побочных эффектов.

Однако препараты второго поколения: Галлопамил (Прокорум), Фалипамил, Анипамил, Тиапамил (группа Верапамила) и Клентиазем (группа Дилтиазема), а также представитель третьего поколения Эмопамил в Российской Федерации не зарегистрированы.

Механизм действия этой группы препаратов связан с блокадой потенциал–зависимых кальциевых каналов L–типа, расположенных в кардиомиоцитах, в клетках синусового и AV–узлах проводящей системы сердца и гладкомышечных клетках сосудов. Препараты препятствуют проникновению ионизированного кальция из экстрацеллюлярного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов. В результате снижается концентрация кальция, уменьшается механическое напряжение в миокарде, снижается автоматизм, замедляется AV–проведение, снижается частота сердечных сокращений. Благодаря антиспастическому действию на стенки коронарных артерий, последние расширяются, увеличивая кровообращение в сердце. Воздействие на периферические артерии и артериолы сводится к снижению систолического АД и общего периферического сопротивления. Таким образом, в результате влияния данных препаратов потребность сердечной мышцы в кислороде снижается, а снабжение миокарда питательными веществами и, в первую очередь, кислородом — увеличивается.

Читайте также:  Покраснел и болит глаз: причины, что делать в домашних условиях

Препараты обладают выраженными антиаритмическим и антиангинальным действием, проявляют антигипертензивное действие, кардиопротективный и нефропротективный эффекты, поэтому их успешно применяют в терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

  • Аритмическое действие проявляется в угнетении фазы спонтанной деполяризации в клетках синусового узла, предсердиях, атриовентрикулярном узле и подавлении автоматизма. При назначении Верапамила и Дилтиазема замедляется проведение волны возбуждения, подавляется автоматизм синусового узла, в одинаковой степени снижается AV–проводимость, замедляется потенциал действия, ослабляется и урежается частота сердечных сокращений, удлиняется интервал QT и абсолютный эффективный рефрактерный период, в течение которого клетки полностью нечувствительны к новым стимулам.
  • Антиангинальныйэффект обусловлен умеренным расширением артериальных сосудов, замедлением работы сердца, снижением постнагрузки и уменьшением гипоксии миокарда. Нормализуется патологически увеличенный ток ионов кальция внутрь клеток, уменьшая трансмембранный вход Ca 2+ в кардиомиоциты, что значительно снижает силу сердечных сокращений, его частоту и потребность миокарда в кислороде. Вазодилатация эпикардиальных сосудов устраняет коронароспазм. Отрицательный инотропный эффект у Дилтиазема выражен меньше, чем у Верапамила. Препараты не влияют на тонус большинства вен, поэтому не наблюдается значительного их расширения и не изменяется преднагрузка.
  • Антигипертензивное действие связывают с периферической вазодилатацией артерий и артериол, снижением общего периферического сопротивления сосудов и общей циркулирующей крови, что приводит к снижению высокого систолического и диастолическое артериального давления. При приеме Верапамила и Дилтиазема почти не развивается умеренная тахикардия, т.к. препараты обладают прямым отрицательным хронотропным эффектом. Важно! У больных с артериальной гипертензией препараты вызывают регрессию (обратное развитие) гипертрофии левого желудочка. Антигипертензивное действие усиливается нефропротективным эффектом.
  • Кардиопротективныйэффект препаратов проявляется в снижении работы сердца, уменьшении постнагрузки и потребности миокарда в кислороде, в улучшении диастолической функции миокарда. Повышается приток крови к жизненно важным органам: сердцу, головному мозгу, почкам.
  • Нефропротективный эффект обусловлен устранением вазоконстрикции почечных сосудов и повышением почечного кровотока, увеличением почечной скорости клубочковой фильтрации, натрийуреза и, как следствие, возникновением гипотензивного эффекта.

Верапамил и Дилтиазем применяют для купирования пароксизма мерцательной аритмии, для уменьшения частоты желудочковых сокращений в состоянии покоя и при нагрузке (без нарушений ритма). Их назначают при ишемической болезни сердца и разных вариантах гипертонии. Они являются препаратами выбора для лечения стенокардии вазоспастического генеза (стенокардии Принцметала); оказывают эффект при стенокардии напряжения и стенокардии с суправентрикулярными нарушениями ритма.

Дилтиазем занимает промежуточное положение: “Верапамил — Дилтиазем — Нифедипин”. Дилтиазем ингибирует вход ионов кальция в фазу деполяризации кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. В результате торможения медленного деполяризующего потока кальция в клетки возбудимых тканей угнетает формирование потенциала действия и разобщает процесс “возбуждение — сокращение”. С Верапамилом он схож тем, что подавляет синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость, хотя и в меньшей степени. Подобно Нифедипину, Дилтиазем снижает артериальное давление, но делает это более мягко. Дилтиазем обладает дозозависимым антигипертензивным эффектом при легкой и умеренной артериальной гипертензии.

Препараты редко вызывает постуральную гипотензию и рефлекторную тахикардию. Не изменяют или незначительно уменьшают максимальную ЧСС при нагрузке. После перенесенного инфаркта миокарда назначают пролонгированные формы препаратов в тех случаях, когда противопоказаны бета–адреноблокаторы.

Важно! Использование препаратов может обернуться снижением частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной блокадой. Длительная терапия (8 мес.) не сопровождается развитием толерантности и изменением липидного профиля плазмы. Препараты стараются не назначать, если у пациента диагностированы нарушения AV–проводимости, синдром слабости синусового узла, выраженная сердечная недостаточность и артериальная гипотензия.

Препараты противопоказаны при повреждении функции печени и почек, при остром инфаркте миокарда с застойными явлениями в легких и при повышенной чувствительности к ним. У больных с признаками застоя в легких увеличивается частота сердечно-сосудистых осложнений на 40%. В терапевтических концентрациях препараты расслабляют гладкую мускулатуру коронарных сосудов, не вызывая отрицательного инотропного эффекта. У пациентов с выраженными изменениями миокарда левого желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия) не изменяют сократимость, конечное диастолическое артериальное давление в левом желудочке и давление заклинивания легочных капилляров.

Основными побочными эффектами этой группы являются: застойная сердечная недостаточность, выраженная брадикардия, приливы крови к лицу и ощущение жара, усталость и слабость, мышечные судороги и аллергические реакции, фотосенсибилизация. Могут возникать периферические отеки (пастозность), тошнота, рвота, запоры, головная боль, головокружение.

Верапамил выпускается в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 40 и 80 мг; таблеток пролонгированного действия, покрытых оболочкой, 240 мг (Верапамил SR); в ампулах 2 мл — 0,25% раствор для внутривенного введения. Дилтиазем — в форме таблеток, покрытых оболочкой, 30/60/90 мг; таблеток пролонгированного действия, покрытых оболочкой, 120 мг и капсул 180 мг.

Дозы препаратов врач подбирает индивидуально.

При применении необходимо проводить постоянный контроль за функциями сердца, сосудов, следить за пульсом и дыхательной системой. У больных пожилого возраста повышается чувствительность к эффектам этих препаратов, а за счет уменьшения клиренса увеличивается период полувыведения, что требует осторожности при назначении.

Сочетание данных лекарств с тиазидовыми диуретиками усиливает их гипотензивные свойства. При совместном применении с β–блокаторами уменьшается клиренс Метопролола и Пропранолола. При одновременном внутривенном введении с β-блокаторами возникает риск AV–блокады и выраженное угнетение сократимости желудочков, брадикардия и снижение АД. При применении с Ацетилсалициловой кислотой возникает риск кровотечений. При применении Верапамила + Дигоксина повышается уровень сывороточной концентрации вследствие подавления элиминации Дигоксина.

Верапамил блокирует Р–гликопротеид — переносчик, участвующий в почечном и печеночном метаболизме Дигоксина. Концентрация Верапамила повышается при применении его с Хинидином, Амиодароном, Теофиллином, Празозином и усиливается отрицательный инотропный эффект. При применении с Карбамазепином возникает нейротоксический эффект. Верапамил и Дилтиазем при приеме с Циклоспорином, Ранитидином и Вальпроатом натрия повышают концентрацию в плазме крови и токсическое действие этих препаратов вследствие подавления метаболизма с участием цитохрома Р–450. Совместное применение с Циметидином, Эритромицином подавляет метаболизм блокаторов кальциевых каналов в печени и повышает их биодоступность.

Безусловными достоинствами блокаторов кальциевых каналов при лечении сердечно–сосудистых заболеваний являются:

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) – как действуют и когда используются

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) – как действуют и когда используются

Студент медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.

  • Запись опубликована: 27.01.2021
  • Время чтения: 1 mins read

Блокаторы кальциевых каналов – это препараты, обычно назначаемые врачами для лечения высокого кровяного давления и других состояний.

Каков механизм действия таких лекарств? При каких состояниях чаще всего назначают блокаторы кальциевых каналов? Какие побочные эффекты они могут вызвать? Какие противопоказания к их применению?

Механизм действия блокаторов кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов – это препараты, препятствующие поступлению кальция в клетки. Кальций – это элемент, который играет важную роль в сокращении мышечных клеток, в том числе стенок кровеносных сосудов и клеток сердечной мышцы (кардиомиоциты).

При расслаблении мышечных клеток в кровеносных сосудах, они расширяются, что снижает кровяное давление. В результате действия блокаторов кальциевых каналов на кардиомиоциты сердце работает медленнее и меньше сокращается, а из-за расширения коронарных артериол к нему поступает больше кислорода.

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

Антагонисты кальциевых каналов – это препараты, часто назначаемые гипертензиологами или кардиологами, поскольку они используются, среди прочего, в случае гипертонии, особенно у пожилых пациентов.

Кроме того, они благотворно влияют на состояние сердца – их часто рекомендуют при симптомах ишемической болезни сердца, а также обладают антиаритмическим действием. Кроме того, они:

  • подавляют агрегацию тромбоцитов, т.е. обладают антитромботическим действием;
  • снижают накопление холестерина и триглицеридов в кровеносных сосудах.

Блокаторы кальциевых каналов – это лекарства, отпускаемые по рецепту, которые выбирает врач в зависимости от состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

Классификация блокаторов кальциевых каналов

Ингибиторы кальциевых каналов можно разделить на две группы в зависимости от их химической структуры и целевого участка действия:

  • Производные дигидропиридина – к ним относятся нифедипин (например. Cordafen), амлодипин, фелодипин (например. плендил), лацидипин, лерканидипин, исрадипин, нитрендипин (например. Нитресан).
  • Недигидропиридиновые производные . К ним относятся Верапамил, дилтиазем.

Первая группа оказывает более сильное воздействие на кровеносные сосуды (расширяет их), а вторая группа отвечает за благотворное влияние на сердце, а точнее на клетки сердечной мышцы и коронарные артериолы, поставляющие кислород в сердце.

В результате действия недигидропиридиновых производных частота сердечных сокращений замедляется, а его сократимость снижается. Расслабляя коронарные артерии, в сердце поступает больше кислорода, что улучшает его питание.

Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов

Основные побочные эффекты ингибиторов кальциевых каналов:

  • брадикардия (замедление пульса);
  • атриовентрикулярная блокада;
  • головные боли;
  • гипотония;
  • запор;
  • покраснение кожи вместе с ощущением жара и жжения;
  • периферические отеки (например, стоп и голеней);
  • реже аллергические симптомы, в т. ч. сыпь.

Если вы испытываете какие-либо из перечисленных побочных эффектов, очень важно проконсультироваться с врачом, который оценит событие и при необходимости предпримет соответствующие действия. Ведь безопасность лечения важнее всего.

Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов

Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов

Противопоказания к применению блокаторов кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов не следует применять у всех пациентов. э

В случае применения недигидропиридиновых производных противопоказаниями являются:

  • выраженная симптоматическая брадикардия;
  • синдром нарушения работы синоатриального узла;
  • атриовентрикулярная блокада;
  • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
  • недостаточность кровообращения;
  • гипотония.
Читайте также:  Эндопротезирование коленного сустава: отзывы пациентов

Пациенты, страдающие перечисленными ниже состояниями, не должны принимать производные дигидропиридина:

  • недостаточность кровообращения;
  • гипотония;
  • расширенный стеноз аортального клапана;
  • обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;
  • нестабильная стенокардия;
  • состояние после инфаркта миокарда.

Блокаторы кальциевых каналов и грейпфрутовый сок

Интересно, что во время приема блокаторов кальциевых каналов не рекомендуется употреблять грейпфрутовый сок. Это связано с тем, что вещества, содержащиеся в грейпфрутах и других цитрусовых, подавляют активность микросомальных ферментов в печени и стенках кишечника. В этом случае речь идет о цитохроме Р-450, отвечающем за метаболизм блокаторов кальциевых каналов.

Подавление активности цитохрома Р-450 может угнетать метаболизм препарата и, как следствие, усиливать его действие. В результате можно ожидать чрезмерного падения давления. Чтобы гарантировать безопасность блокаторов кальциевых каналов, лекарства лучше всего запивать стаканом кипяченой воды комнатной температуры.

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Обзор таблеток от повышенного давления

Классификация препаратов от повышенного давления

  • АПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). Препятствуют выработке ангиотензина (вещества обладающего сосудосуживающим эффектом). Расширяют артерии, снижая АД.
  • БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II). Ингибируют те рецепторы, с которыми связывается ангиотензин, расширяя сосуды и снижая АД.
  • Антагонисты кальция/блокаторы кальциевых каналов. Предотвращают проникновение ионов кальция в клетки сосудов и миокарда (сердечной мышцы), предотвращая механизмы сокращения. Артерии расслабляются, что приводит к увеличению их диаметра и снижению АД.
  • Мочегонные (диуретики). Нормализуют показатели АД, выводя излишки жидкостей и солей из организма. Петлевые диуретики назначаются преимущественно в стационарных условиях.
  • Бета-адреноблокаторы. Уменьшают сердечную нагрузку, нормализуя объем крови, выбрасываемый сердцем. Достигает должных показателей АД и поддерживает их на определенном уровне.

Препараты от повышенного давления

Причины гипертонии

  • болезни почек и надпочечников;
  • патологии щитовидной железы;
  • атеросклероз и коарктация (стеноз) аорты.

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Когда стоит вызвать врача при повышении давления

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Систолическое, мм рт. ст.

Диастолическое, мм рт. ст.

Какие меры нужно принять

проконсультироваться с врачом

коррекция образа жизни

незамедлительная консультация специалиста

Средняя тяжесть гипертонии

незамедлительная консультация специалиста

незамедлительная консультация специалиста

  • снижение зрения и появление черных точек перед глазами;
  • появление шума в ушах;
  • осложнение дыхания и появление хрипов;
  • наличие болезненного дискомфорта в области сердца;
  • онемение языка и лицевых мышц;
  • появление тошноты, сопровождаемой рвотой;
  • чрезмерная сухость в ротовой полости;
  • нарушение речевой способности;
  • ощущение чувства сильного сердцебиения в висках и в конечностях.

Если вовремя не принять мер, то есть риск развития таких осложнений, как инсульт, атеросклероз, ретинопатия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, микроальбуминурия и почечная недостаточность.

  • осложненная форма – в течение часа;
  • неосложненная форма – на протяжении суток;
  • гипертонический рецидив – незамедлительно.

При отсутствии медицинской помощи гипертонический приступ осложняется необратимыми функциональными нарушениями внутренних органов. Люди, которые страдают гипертонией, должны заранее позаботиться о возможных осложнениях болезни проще принять меры для того, чтобы их предотвратить.

Рейтинг препаратов от гипертонии

Рейтинг препаратов против гипертонии

Предлагаем ознакомиться с информацией о том, какие таблетки лучше от повышенного давления в том или ином случае. Чтобы выбрать наиболее подходящее средство, следует опираться на имеющиеся показания и свойства медикамента.

ТОП лекарств от повышенного давления

Многие интересуются, существуют ли безопасные препараты для понижения АД. К большому сожалению, подобных лекарств еще разработано не было. Но лучше всего отдавать предпочтение препаратам нового поколения, которые практически не имеют побочных эффектов. Благодаря технологиям нового времени удалось разработать максимально действенные средства, подходящие к проблеме комплексно.

Обратите внимание, что артериальная гипертензия требует комплексного подхода к лечению. Для назначения эффективной и безопасной терапии важно знать не только особенности организма пациента, но и взаимодействие лекарственных средств.

№1 – «Небиволол-Тева» (Teva, Венгрия)

Обладает мягким сосудорасширяющим действием. Снижает частоту сердечных сокращений и нормализует показатели АД при нагрузке и в состоянии покоя. Улучшает диастолическую функцию сердца, увеличивая фракцию выброса.

Назначается при гипертензии и стабильной сердечной недостаточности хронического типа. Беременным женщинам назначается только при наличии жизненных показаний. При лечении необходим контроль пациентов, сначала ежедневный, потом 1 раз в 3-4 месяца.

Небиволол-Тева таблетки 5 мг 28 шт.

Производитель: Teva [Тева], Венгрия

№2 – «Небилет» (Berlin-Chemie/A. Menarini, Германия)

Бета-адреноблокатор III поколения обладает вазодилатирующими (закономерными физиологическими реакциями сосудов на оказываемое воздействие) свойствами.
Способствует развитию устойчивого гипотензивного действия через 1 или 2 недели от начала приема. Считается лучшим лекарством от повышенного давления благодаря тому, что снижает потребность сердечной мышцы в кислороде и урежению ЧСС. Уменьшает тяжесть и количество приступов стенокардии, а также повышает переносимость физических нагрузок.

Небилет таблетки 5 мг 28 шт.

Производитель: Berlin-Chemie/A. Menarini [Берлин-Хеми/А. Менарини], Германия

№3 – «Эдарби» (Takeda, Япония)

Антагонист рецепторов ангиотензина II является пролекарством (химически модифицированной формой лекарственного средства, которая в биосреде превращается в активную молекулу азилсартана). Преимуществом является отсутствие синдрома отмены.
Является лучшим лекарством от повышенного давления для пожилых. Таблетки показаны для приема при эссенциальной гипертензии. Терапия должна быть ежедневной и непрерывной. При отмене следует уведомить об этом врача.

Эдарби таблетки 20 мг 28 шт.

Производитель: Takeda [Такеда], Япония

№4 – «Эдарби» (Takeda, Ирландия)

Специфический антагонист рецепторов ангиотензина II, разработанный на основе азилсартана медоксомила. Эффективность и безопасность препарата не зависит от возраста пациента.
Антигипертензивный результат наблюдается в течение первых 2-х недель применения. Стойкий терапевтический эффект наблюдается уже через месяц от начала приема. Доза корректируется в зависимости от возраста и показаний.

6.jpg

Эдарби таблетки 40 мг 28 шт.

Производитель: Takeda [Такеда], Ирландия

№5 – «Лозартан» (Вертекс, Россия)

Блокирует рецепторы АТ1, предотвращая или устраняя сосудосуживающее действие ангиотензина II, а также его стимулирующее влияние на функции надпочечников. Лозартан быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Его биодоступность находится в пределах 33%.
«Лозартан» лучше принимать от повышенного давления при первичной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Отличается длительным действием – более 24 часов.

Лозартан таблетки покрытые пленочной оболочкой 50 мг 90 шт. Вертекс

Производитель: Вертекс, Россия

№6 – «Лозартан» (Канонфарма продакшн ЗАО, Россия)

Разработан на основе одноименного активного вещества – лозартана. Назначается при первичной гипертензии, в случае сердечной недостаточности застойного типа и при гломерулярном поражении, характерном для сахарного диабета.

  • связывается с рецепторами, которые находятся в сосудах, сердце, надпочечниках и в почках;
  • выполняют такие важные биологические функции, как высвобождение альдостерона и вазоконстрикцию (сужение просвета кровеносных сосудов);
  • стимулирует разрастание гладкомышечных клеточных структур.

Антигипертензивное действие достигается уже через 6 часов после однократного приема – снижаются систолические и диастолические показатели. Эффективность снижается постепенно в течение суток.

Лозартан Канон таблетки покрытые пленочной оболочкой 50 мг 30 шт.

Производитель: Канонфарма продакшн ЗАО, Россия

№7 – «Лозап» (Zentiva, Словацкая Республика)

Действующее вещество – лозартан калия. Ангиотензин II представляет собой мощный вазоконстриктор и основное патофизиологическое звено артериальной гипертензии. Активный компонент не ингибирует АПФ, приводящий к деградации брадикинина (пептида, расширяющего кровеносные сосуды) и развитию отеков.
«Лозап» – это лучшие таблетки от повышенного давления, устраняющие отрицательную обратную связь, которая заключается в подавлении секреции ренина, регулирующего кровяное давление. Назначается для снижения риска развития сердечно-сосудистых нарушений и при хроническом заболевании почек.

Лозап таблетки покрытые пленочной оболочкой 50 мг 60 шт.

Производитель: Zentiva [Зентива], Словацкая Республика

№8 – «Лозап» (Zentiva, Чешская Республика)

При прохождении терапии устраняется отрицательная обратная связь , направленная на подавление ренина. Антигипертензивная активность отмечается на 2-6 неделю лечения, что свидетельствует о, эффективной блокаде рецепторов ангиотензина II (гормона, повышающего кровяное давление).
Лекарство нового поколения от повышенного давления практически не имеет данных передозировке. При беременности не используется, т. к. присутствуют риски для развития плода. Побочные действия являются проходящими, поэтому при их возникновении нет необходимости в прекращении лечения.

Лозап таблетки покрытые пленочной оболочкой 50 мг 30 шт.

Производитель: Zentiva [Зентива], Чешская Республика

№9 – «Физиотенз» (Нобел Алматинская Фармацевтическая фабрика АО, Казахстан)

Гипотензивное средство является альфа 2-адреномиметиком центрального действия. Пожилым пациентам рекомендуется принимать с осторожностью, т. к. возможно изменение фармакокинетики, что связано с повышенной биодоступностью и недостаточной метаболической активностью. Клиническая значимость при этом отсутствует.
Препарат воздействует на центральную нервную систему, селективно стимулируя рецепторы головного мозга. Благодаря снижению активности симпатической нервной системы происходит снижение показателей кровяного давления.

Физиотенз таблетки покрытые пленочной оболочкой 0,2 мг 14 шт.

Производитель: Нобел Алматинская Фармацевтическая фабрика АО, Казахстан

№10 – «Норваск» (Pfizer, Германия)

Блокатор кальциевых каналов, который разработан на основе амлодипина. Обладает выраженным антигипертензивным и антиангинальным действием. Снижает переход ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов.

  • при стенокардии уменьшает ишемию миокарда;
  • уменьшает постнагрузку на сердце;
  • снижает ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов);
  • расширяет периферические артериолы;
  • уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде.

Норваск таблетки 5 мг 30 шт.

Производитель: Pfizer [Пфайзер], Германия

№11 – «Моксонидин» (Северная звезда ЗАО, Россия)

Агонист имидазолиновых рецепторов обладает центральным действием. Селективно стимулирует в стволовых структурах мозга рецепторы, которые участвуют в рефлекторной и тонической регуляции симпатической нервной системы.
Самые лучшие таблетки от повышенного давления при артериальной форме гипертензии. Нет необходимости в коррекции начальной дозы для пациентов, страдающих почечной недостаточностью. Передозировка не опасна для жизни. Для восстановления оптимальных показателей в этом случае инъекционно вводится допамин.

Повышенное давление

Моксонидин-СЗ таблетки покрытые пленочной оболочкой 0,4 мг 30 шт.

Производитель: Северная Звезда ЗАО, Россия

Список лучших таблеток от повышенного давления рекомендуется использовать в ознакомительных целях. При артериальной гипертензии самолечение недопустимо.
Эффективные лекарства нового поколения от повышенного давления может назначить только врач. Специалист проведет обследование, учтет результаты анализов и индивидуальные особенности организма больного. Предварительная консультация с врачом является обязательной мерой для предотвращения развития серьезных для здоровья и жизни осложнений.

Ссылка на основную публикацию