Хронический кашель у взрослого и ребенка – причины и лечение

Хронический кашель

В подавляющем большинстве случаев при легочных болезнях пациенты наиболее часто жалуются на кашель. Как правило, заболевание дыхательных путей начинается именно с этого симптома и кашель при первичном осмотре выявляется как главная жалоба.

Он является естественным защитным рефлексом, посредством которого организм удаляет избыточное количество мокроты, инородные тела, поллютанты (пыль, грязь, дым). Физиологически данный процесс представляет собой резкое, быстрое, экспиративное сокращение дыхательной мускулатуры, направленное на очищение бронхиального дерева.

Кашель обычно связывают с болезнями органов дыхательной системы, однако это не всегда так, он может быть и при некоторых заболеваниях, которые не относятся к патологии системы дыхания.

Исходя из классификации, мы условно разделяем кашель по продолжительности:
  • если кашель длится 3 недели и менее, то его называют острым.
  • кашель, продолжающийся более 3 недель – хронический.

Если говорить о причинах, то острый кашель возникает чаще при простудных заболеваниях, а причиной хронического кашля, как правило, является комплекс заболеваний. У 25% пациентов обычно хронический кашель связан с 2 причинами, а у 3% имеются три причины его возникновения.

Кашель при бронхиальной астме

Это заболевание, которое имеет разные клинические проявления, в том числе встречается кашлевая форма. При этой форме болезни кашель может быть единственным ее проявлением и единственной жалобой больного. Однако адекватно подобранная противоастматическая терапия приносит хороший эффект от лечения, что подтверждает правильность установленного диагноза.

При бронхиальной астме назначается базисная терапия, включающая в себя ингаляционные кортикостероиды и бронхолитики. Бронхолитики, в свою очередь можно условно разделить на препараты, которые действуют коротко и препараты, которые действуют длительно. В арсенале врачей для терапии этого заболевания имеются также комбинированные препараты.

Кашель при постназальном затеке

Причиной Drip-синдрома является секрет, который при насморке из носовой полости стекает в глотку, её гортанную часть. Кашель носит рефлекторный характер и появляется в результате механического раздражения рецепторов глотки. Лечить в данном случае надо ринит, вызвавший синдром постназального затека. И, конечно, лечение зависит от генеза этого ринита. При неаллергическом рините назначаются сосудосуживающие препараты и антигистаминные. Комбинация этих препаратов, уменьшает отек и выделение слизи. В случае аллергического ринита обычно используются глюкокортикоиды и кромогликаты в форме назального спрея.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ – это третья причина хронического кашля. При этом кашлевой рефлекс возникает из-за повышенной кислотности в нижнем отделе пищевода, вызываемой забросом содержимого желудка в пищевод. В таком случае пациенту показана консультация гастроэнтеролога, чтобы врач оценил длительность, частоту эпизодов ГЭРБ, назначил эндоскопическое исследование пищевода и желудка, провел 24-часовую пищеводную PH-метрию и предложил адекватное лечение.

Хронический кашель при хроническом бронхите

Это заболевание характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и избыточной продукцией мокроты. Терапия этого хронического заболевания направлена на уменьшение образования мокроты и эффективное ее удаление из бронхиального дерева, снижение уровня воспаления дыхательных путей, уменьшение бронхоспазма. Необходимо отметить необходимость прекращения воздействия неблагоприятных факторов (отказ от курения, соблюдение норм охраны труда на вредных производствах).

Еще одно заболевание, при котором кашель является одним из важных симптомов болезни – это бронхоэктатическая болезнь. Заболевание характеризуется хроническим нагноительным процессом в необратимо изменённых (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов лёгких. Оно сопровождается также нарушением дренажной функции бронхиального дерева и застоем мокроты. Врач устанавливает диагноз, тщательно собирая анамнез и анализируя данные, полученные в результате обследования. Специалистами проводится эндоскопическое исследования бронхов (видеобронхоскопиия), а также исследуются органы грудной клетки с помощью компьютерной томографии.

Надо отметить, что хронический кашель при бронхоэктатической болезни является способом выведения больших объемов мокроты и не требует лечения вне обострения. При обострении бронхоэктатической болезни показана антибактериальная терапия по результатам посева мокроты, также муколитическая (разжижающая мокроту) и отхаркивающая терапия, целью которой является улучшение мукоцилиарного клиренса.

Необходимо упомянуть также о хроническом кашле, беспокоящем пациента длительное время, после перенесенных инфекционных заболеваний дыхательных путей, например: о.бронхит, о.трахеит и пневмония. При кашле, продолжающемся после инфекционного заболевания, лабораторные и рентгенологические показатели органов грудной клетки, как правило, нормальны. Обычно кашель подобного рода со временем прекращается самостоятельно, однако в случаях затяжного течения рекомендовано физиотерапевтическое лечение, дренажный массаж, нембулайзерная терапия.

Онкологические заболевания дыхательной системы также могут являться причиной хронического кашля. Для диагностики таких опасных заболеваний врач использует анамнез, тщательный осмотр больного, назначаются лучевые методы исследования, фибро- или видеобронхоскопия, если надо выполняется биопсия бронхов с последующим гистологическим исследованием, исследуется мокрота лабораторными методами и пр.

Ингибиторы АПФ могут вызывать кашель

Пациентам, страдающим артериальной гипертензией и кардиологической патологией специалисты часто назначают ингибиторы АПФ . Данная группа препаратов широко используется в терапии, но все лекарства данной группы в той или иной степени выраженности, имеют класс-эффект кашель. В этом случае кашель сухой, сопровождается першением и возникает при любой дозе принимаемого препарата. Если препарат отменить, то кашель проходит в течении 3-4 недель самостоятельно.

Хронический кашель также может возникать у пациентов с нарушением глотательного рефлекса, что случается при неврологических заболеваниях. В данном случае требуется помощь квалифицированного невролога.

Диагностика при кашле

В данной статье не удалось перечислить все заболевания, при которых как симптом возникает кашель. Подводя итоги, можно сказать, что кашель характерен для многих заболеваний и возникает от разных причин, в ряде случаев он сам по себе лечения не требует. Чтобы оценить этот симптом в патогенезе болезни и назначить адекватную терапию, необходима полная и всесторонняя диагностика, которая включает в себя консультацию терапевта, ЛОР-врача, пульмонолога, а при необходимости кардиолога и невролога, а может быть и других специалистов.

Золотым стандартом диагностики является Rg-диагностика органов грудной полости, а при необходимости компьютерная томография. Такой метод исследования, как фибро- или видеобронхоскопия (ФБС) часто назначается при кашле, он позволяет оценить визуально проходимость и состояние слизистых бронхиального дерева, а также получить смывы и образцы ткани для лабораторных и цитологических исследований. Функциональным исследованием дыхательной системы, является спирография или функция внешнего дыхания. Она дает представление о том, насколько полноценно или ограниченно работает система дыхания.

В заключении хочется отметить, что хронический кашель является фактором, существенно ухудшающим качество жизни человека, и кроме того, может являться симптомом серьезных заболеваний, которые, при отсутствии лечения могут привести к нетрудоспособности и к смерти.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Хронический кашель у детей

Кашель представляет собой резкий выдох и является защитной реакцией организма, обеспечивая очищение бронхов от чужеродных частиц, различных патогенов или бронхиальной слизи (мокроты). Воздействие любого повреждающего фактора (как инфекционного, так и неинфекционного) на слизистые оболочки дыхательных путей вызывает острое воспаление. При этом значительно увеличивается количество секрета и меняются его реологические свойства, что вызывает нарушение подвижности секрета и затруднение его выделения. В результате развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от всего, что в них скапливается. Сопутствуя большому количеству заболеваний, он может провоцировать рвоту, изменение тембра голоса, сопровождаться беспокойством, нарушать сон, ухудшать течение основного заболевания.

Кашель – это не самостоятельное заболевание, чаще всего (в 90% случаев) он является важным симптомом инфекций дыхательных путей. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться в верхних (нос, носоглотка, ротоглотка) и в нижних дыхательных путях (гортань, трахея, бронхи, легкие). Другой причиной кашля у детей может стать воспаление ЛОР-органов (риниты/ринофарингиты, синуситы, аденоидиты, ларингиты). Кашель является одним из наиболее важных клинических признаков бронхиальной астмы [1]. При этом заболевании кашель может являться эквивалентом приступов удушья. Внезапно возникший кашель может быть сигналом о вдыхании инородного тела в трахею и бронхи, что представляет серьезную угрозу жизни ребенка и требует немедленного врачебного вмешательства. Кашель может быть вызван также заболеваниями, не связанными с дыхательной системой. Например, он может возникать у детей с пороками сердца или патологией желудочно-кишечного тракта. Причиной развития кашля может стать высокая концентрация вредных веществ в воздухе (загазованность, наличие табачного дыма), а также слишком сухой и перегретый воздух в комнате. К числу более редких причин относится психогенный (рефлекторный) кашель, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки) и среднего уха (при его воспалении).

При оценке кашля нужно обращать внимание на его ритм, тембр и характер, время его появления и положение тела.

По ритму выделяют три формы кашля:

  • кашель в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание, наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей;
  • кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, легочно-бронхиальный кашель;
  • приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при легочных кавернах (полостные образования), при поражении бронхиальных лимфатических узлов.

По тембру кашля можно также выделить несколько форм его:

  • короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой, наблюдается при сухих плевритах и в начале крупозной пневмонии;
  • лающий кашель — при набухании ложных голосовых связок;
  • сиплый кашель — при воспалении голосовых связок;
  • беззвучный кашель — при изъязвлении голосовых связок, их отеке, при резкой общей слабости.

По времени появления выделяют:

  • утренний кашель — при хроническом воспалении верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гортань, трахея), особенно у алкоголиков и курильщиков. Этот кашель называется «кашлем при умывании», но он может появляться и раньше — в 5-7 ч утра с накоплением мокроты за ночь и с трудным ее отхаркиванием;
  • вечерний кашель — при бронхитах, пневмониях;
  • ночной кашель — в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости — при увеличении внутригрудных лимфоузлов, при туберкулезе легких и др.

По характеру кашель делят на продуктивный («влажный»), если он сопровождается выделением мокроты, и непродуктивный («сухой»), если выделения мокроты нет. Впрочем, подобные деления являются в значительной степени условными, и данные характеристики кашля не взаимоисключающие. Следует подчеркнуть, что у детей, особенно первых лет жизни, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью мокроты, нарушением ее «скольжения» по бронхам, недостаточной работой мышц бронхов. Поэтому, внешне выделения мокроты нет, хотя она образуется.

Происхождение кашля можно предположить, анализируя его характер. Так, сухой громкий, отрывистый (лающий) кашель возникает при воспалении гортани, трахеи; судорожный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным выдохом, приводящий к рвоте наблюдается при таком инфекционном заболевании, как коклюш; на фоне свистящего дыхания – при бронхиальной астме. Анализируя характер продуктивного кашля, следует обращать внимание на особенности мокроты. Так, кашель с отделением светлой мокроты, приобретающей желто-зеленый цвет в периоды обострения, возможен при хроническом бронхите, мокрота с примесью крови бывает, например, при туберкулезе легких и т.д.

По длительности выделяют острый (продолжительностью до 3 недель), и хронический (продолжительностью 3-8 недель и более) кашель. Некоторые специалисты считают, что у детей называть кашель хроническим можно тогда, когда в течение одного года он наблюдался чаще, чем 3-4 раза и протекал без признаков острой инфекции (повышенной температуры, слабости, насморка и пр.)- В зарубежной литературе хроническим считается стойкий, упорный, непрекращающийся кашель, длящийся более 3 недель.

Хронический кашель (ХК) составляет 2,5 % от общего числа ежегодных обращений к врачам в США. ПО данным [1] наиболее частой причиной кашля у детей являются вирусные инфекции ВДП, гиперреактивность ВДП, гастроэзофагеальный рефлюкс. Наиболее значимые причины ХК представлены в таблице 1.

Дети переносят от 6 до 8 эпизодов респираторных инфекций в год. Эта цифра зависит от того, посещает или нет ребенок организованные детские коллективы (дошкольные или школьные). Так как чаще дети болеют зимой, некоторые симптомы могут продолжаться более 2 недель, утяжеляя общее состояние. Инфекции ВДП обычно вызываются респираторно-синтициальным вирусом, вирусом парагриппа, риновирусом или аденовирусом.

Хотя кашель может быть ассоциирован с чиханием и дисфукнцией респираторного тракта, следует помнить, что ХК может быть только манифестацией гиперреактивности ДП, Механизм, который реактивирует ДП, вызывая кашель до конца не ясен.

Установлено, что примерно 1-5% ИВДП осложняются острыми синуситами [3], при этом кашель вызывается стеканием слизи по задней стенке глотки и периодически скапливающейся в грушевидных синусах.

И аллергия, и инфекционные процессы вызывают обструкцию естественных соустий околоносовых пазух и иногда – развитие вторичных инфекций. Скопление слизи, нуждающееся в эвакуации, вызывает раздражение рецепторов слизистой и кашель, как следствие и вспомогательный защитный механизм. Наиболее часто синуситы вызываются Str. pneumonia, M catarhalis и Н. influenzea.

Гипертрофия аденоидных вегетаций может сопровождаться блоком глоточных устьев слуховых труб, приводя к развитию отитов, а также к застою секрета в задних отделах полости носа, как следствие развитию отека слизистой, блоку естественных соустий и развитию синусита. Может быть и обратная ситуация – секрет из околоносовых пазух (особенно у аллергиков) может приводить к развитию аденоидитов.

Есть и другие, менее значимые причины, вызывающие ХК. У детей в возрасте 1-3 месяцев с кашлем, тахипноэ и коньюнктивитом следует заподозрить пневмонию хламидийной этиологии. Туберкулез и грибковые инфекции могут вызывать сухой, хриплый кашель, вследствие компрессии или расширения лимфоузлов. Коклюш может начинаться с ринорреи и мягкого кашля, прогрессирующего пароксизмального.

Инородные тела ДП могут вызывать дисфагию и обструкцию ДП, хотя есть данные и о длительном бессимптомном нахождении ИТ ДП у детей. Наличие ИТ в нижних отделах ДП может вызывать эмфизему, ателектаз, рецидивирующие пневмонии. Перемещение ИТ может вызывать пароксизмальный кашель, сопровождающийся приступами цианоза и стридором. У некоторых больных это может приводить к обструкции ДП и асфиксии. Уточнить диагноз поможет проведение трахеобронхоскопии.

Заболевания с вовлечением системы иммунной защиты ДП представлены рецидивирующими пневмониями и постоянными респираторными симптомами. Первое проявление сбоев иммунитета- частые респираторные инфекции, которые возобновляются сразу после прекращения курса антибактериальной терапии. Это может приводить к образованию бронхоэктазов.

Лимфоцитарная интерстициальная пневмония, как осложнение ВИЧ-инфекции, клинически проявляется непродуктивным ХК и респираторной дисфункцией.

Читайте также:  Почему звенит в ушах: причины и лечение постоянного звона

Другие причины хронического кашля:

  • Наличие ИТ в нижних отделах ДП кистозный фиброз (кашель+ замедленный рост + рецидивирующие пневмонии)
  • Первичные цилиарные дискинезии (например, синдром Картагенера)

Врожденные аномалии аорты и легочной артерии, вызывают сдавление ДП снаружи и кашель, связанный или нет со стридором или свистящим дыханием.

Трахеобронхомаляция, изолированная или связанная с аберрантными сосудами, вызывает рецидивирующий кашель, ухудшающийся на фоне инфекций нижних дыхательных путей.

Другие врожденные поражения, от легочной секвестрации до бронхогенных кист, могут быть асимптоматичными или приводить к устойчивому, постоянному кашлю вследствие инфекции или компрессии ДП. Врожденные опухоли средостения могут вызывать кашель, дисфункцию голосовых складок или синдром верхней полой вены.[4].

ХК могут вызывать и ацианотичные врожденные сердечные заболевания, из-за компрессии бронхов повышенным давлением в легочной артерии, расширения левого предсердия или сужения периферических ДП из-за легочного отека [4,2.1]. К ним относятся дефекты желудочковой перегородки, незакрытый аретриальный проток, пульмонарный стеноз, тетрада Фалло [4,2.1].

Диагностический алгоритм аналогичен включает в себя:

  • сбор анамнеза (возраст, характеристики кашля, длительность симптоматики, прививки),
  • физикальный осмотр, включая рино-, фаринго, ларинго- и отоскопию; осмотр области шеи
  • РГ грудной клетки, при необходимости околоносовых пазух, исследование пищевода с контрастом.
  • Исследование функции внешнего дыхания (с провокационными тестами)
  • Лабораторные тесты (клинический анализ крови, микробиологическое исследование носового секрета, мазок на коклюш и паракоклюш, микологическое и вирусологическое исследование, определение иммуноглобулинов и альфа-1 антитрипсина)
  • Кожные аллергические пробы
  • Консультации аллерголога, пульмонолога, инфекциониста, кардиолога
  • Эндоскопическое исследование дыхательных путей.

Лечение заболевания, сопровождающегося кашлем должно проводиться под контролем врача. Поэтому лечение должно быть комплексным и направлено, на устранение причины болезни, а также ее симптомов и на повышение защитных сил организма. Основными методами лечения кашля у детей с ОРВИ являются мероприятия, направленные на разжижение и удаление мокроты. Сейчас имеется огромный выбор препаратов, способствующих уменьшению вязкости (муколитические препараты) и улучшающих отхаркивание (отхаркивающие средства) мокроты.

В отличие от продуктивного кашля (с мокротой) раздражающий непродуктивный кашель обычно подавляют. Поэтому в состав комбинированных препаратов для лечения простуды и гриппа часто включают противокашлевые лекарства центрального действия. Такие средства подавляют кашлевой рефлекс, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга. Наиболее распространенные побочные эффекты некоторых препаратов — тошнота, сонливость и расстройства ЖКТ (запоры).

Альтернативой вышеперечисленным средствам официнальной или аллопатической медицины могут служить комплексные гомеопатические препараты. Особенно актуально это для врачей первичного звена – поликлиник. Адаптированные для врачей, не владеющих основами классической гомеопатии, формы лекарственных препаратов (таблетки, сиропы) не вызывают сложностей в дозировке и длительности назначения препаратов.

Эффективным противокашлевым средством является сироп Стодаль. Препарат содержит Anemone pulsatilla, Rumex crispis, Bryonia dioica, Ipecacacuanha, Spongia tosta, Sticta pulmonaria, Antimonium tartaicum, Myocarde, Coccus cacti, Drosera, Толуанский сироп, сироп Полигала. Входящие в его состав компоненты в 6-м и 3-м разведении по Ганеману применяются при лечении различных видов кашля.

Использование препарата Стодаль в клинической практике должно обеспечивать воздействие на различные виды кашля. Многоцентровым контролируемым двойным слепым исследованием, проведенным во Франции разом, было подтверждено, что Стодаль – это противокашлевый сироп, эффективность которого не отличается от эффективности эталонного вещества, широко используемого в медицинской практике и содержащего количество кодетилина, соответствующее 40 мг в день.

В клинике ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ проведено исследование, целью которого была оценка эффективности препарата Стодаль по сравнению с традиционной противокашлевой терапией. В исследование включались дети с затяжным кашлем, уже получавшие симптоматическое аллопатическое лечение.

Препарат Стодаль назначали в соответствии с инструкцией – по 1 ч.л. 3-5 раз вдень в качестве монотерапии. Интенсивность и характер кашля оценивали по 3-бальной шкале (0- симптом отсутствует, 3- выражен максимально). Для сравнения эффективности была набрана контрольная группа детей сопоставимая по возрасту и полу. Для терапии кашля использовались различные противокашлевые и мукоактивные препараты.

Для выполнения поставленной цели была набрана группа детей (100 человек, 100%) с симптомом кашля. Среди них было 52 (52 %) мальчика и 48 (48 %) девочек. Возраст детей колебался от Злет 2 мес. до 15 лет, средний возраст составил 7 лет 10 мес.

Всем больным проводилось:

  • общая оценка состояния больного
  • ЛОР-осмотр, включая ринофарингоотоскопию
  • Бальная оценка симптомов по 3-бальной шкале (0 – симптом отсутствует, 3 – выражен максимально).

Изменение интенсивности кашля по дням на фоне терапии препаратом Стодаль представлены в таблице 2 и на рисунке 1.

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ: дифференцированный подход к диагностике и лечению

Кашель является одним из самых важных симптомов и характерен почти для всех легочных заболеваний. Около трети пациентов, страдающих заболеваниями легких и бронхов и обращающихся за помощью в специализированные амбулаторные клиники, жалуются на хроничес

Кашель является одним из самых важных симптомов и характерен почти для всех легочных заболеваний. Около трети пациентов, страдающих заболеваниями легких и бронхов и обращающихся за помощью в специализированные амбулаторные клиники, жалуются на хронический кашель.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел. Несмотря на то что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения. В 1998 г. Американская коллегия торакальных специалистов разработала критерий диагностики и лечения кашля [1]. В данном документе изложены основные причины возникновения кашля, методы их диагностики и лечения. По мнению авторов документа, кашель, представляющий собой защитный рефлекс, кроме того, является фактором распространения воздушно-капельной инфекции, восстановления или нарушения ритма сердца при аритмиях, а также тем симптомом, который заставляет пациента обратиться за помощью к врачу.

В зависимости от длительности, выделяют две категории кашля: острый кашель, продолжительность которого менее трех недель, и хронический кашель — продолжительностью более трех недель. Острый кашель чаще связан с простудным заболеванием, а хронический — с сочетанием нескольких болезней. В 2000 г. Richard S. Irvin дополнил классификацию продолжительности кашля и ввел понятие подострого кашля, длящегося более трех недель, но менее восьми недель, хронический же кашель, согласно его классификации, длится более восьми недель.

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля [2—4]. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром постназального затека (Drip-синдром), y 28% — гастроэзофагальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 31% — бронхиальная гиперреактивность, у 12% — другие причины кашля, и почти у 1% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

Ряд авторов указывают, что в группе некурящих пациентов всех возрастов, не принимающих ингибиторы АПФ с гипотензивной целью и имеющих нормальную рентгенограмму грудной клетки, хронический кашель в 93,6% случаев развивается на фоне трех имеющихся заболеваний [8]: синдром постназального затека (postnasal drip syndrom), бронхиальная астма, гастроэзофагальный рефлюкс.

В основе синдрома постназального затека (Drip-syndrom) лежит секрет, стекающий в гортанную часть глотки, когда механическая стимуляция афферентной части дуги кашлевого рефлекса вызывает появление кашля. Диагноз названного заболевания основан на данных анамнеза (когда пациент описывает характерное ощущение секрета на задней стенке глотки), физикальных данных и результатах лабораторных тестов. Положительный результат терапии с купированием кашля представляет собой ключевой момент в диагностике этого заболевания. Лечебная тактика зависит от природы ринита, вызывающего синдром постназального затека. В случае неаллергического ринита, лечение складывается из назначения антигистаминных препаратов I поколения и противоотечных средств. Среди антигистаминных препаратов I поколения основное место занимают клемастин, хлоропирамин (супрастин), диметинден (фенистил), мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол), практически не оказывающий седативного действия. Механизм действия антигистаминных средств I поколения при неаллергическом рините связывают с их антихолинергическими свойствами. У большинства пациентов улучшение наступает в сроки от нескольких дней до двух недель с момента начала терапии. Антигистаминные средства нового поколения (терфенадин и лоратадин) неэффективны в лечении синдрома постназального затека, обусловленного простудным заболеванием. Из противоотечных средств показано назначение эфедрина, ксилометазолина (галазолин), нафазолина (нафтизин, санорин). В случае аллергического ринита показано применение назальных кортикостероидов и/или кромонов, которые являются препаратами выбора для начальной терапии Drip-синдрома. Из назальных кортикостероидов следует упомянуть беклометазон (беконазе) и триамцинолон (назакорт), а в группе кромонов — кромоглициевую кислоту (кромосол, кромоглицин). Новые антигистаминные препараты (терфенадин и лоратадин) оказались более эффективны при аллергическом, нежели при неаллергическом, рините. Антигистаминные препараты I поколения и деконгестанты применяются при аллергическом рините, если средства первой линии, о которых было сказано выше, неэффективны.

Бронхиальная астма (кашлевой вариант бронхиальной астмы) представляет собой одну из наиболее распространенных причин хронического кашля. Основой диагностики данного заболевания является бронхиальная гиперреактивность, выявляемая в бронхопровокационных тестах. Кашель при таком варианте бронхиальной астмы может быть ее единственным проявлением и расцениваться как аналог приступа удушья, а уменьшение кашля на фоне противоастматической терапии подтверждает диагноз. Терапия складывается из назначения базисных средств, в виде ингаляционных кортикостероидов и симпатомиметиков. Из ингаляционных кортикостероидов используют четыре препарата: беклометазон (бекотид, беклофорте, беклазон легкое дыхание), флунизолид (ингакорт), будесонид (бенакорт, будесонид, пульмикорт) и флутиказон (фликсотид). Среди симпатомиметиков необходимо отметить препараты короткого действия — сальбутамол (вентолин), тербуталин, фенотерол (беротек), и препараты, имеющие длительный период действия, — сальметерол (серевент), формотерол (форадил). Также применяются комбинированные препараты, сочетающие в себе пролонгированный симпатомиметик и ингаляционный кортикостероид: серетид (сальметерол+флутиказон) и симбикорт (формотерол+будесонид).

Гастроэзофагальный рефлюкс, встречающийся в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов, является третьей по частоте причиной кашля. Механизм кашля в данном случае заключается в вагус-опосредованном эзофагальном трахеобронхиальном рефлексе. У 2/3 пациентов может отсутствовать другая гастроинтестинальная симптоматика, хотя эти пациенты могут предъявлять жалобы на изжогу после приема пищи на фоне хронического кашля. Повышенная кислотность в нижнем отделе пищевода — предпосылка для появления хронического кашля, а наиболее чувствительным и специфичным тестом является 24-часовая пищеводная рН-метрия. В данном случае важно провести оценку длительности, частоты эпизодов рефлюкса, а также установить взаимосвязь с эпизодами кашля. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагальный рефлюкс как причина хронического кашля, в качестве терапии можно рассматривать прием блокаторов протонной помпы, например омепразола (лосек, омез) в дозе 20—40 мг один раз в сутки одновременно или сразу после еды для снижения кислотности желудочного сока.

Если 24-часовая рН-метрия недоступна в данном лечебном учреждении, назначается эмпирическая антирефлюксная терапия. Однако необходимо отметить, что, если эмпирическая антирефлюксная терапия оказывается неэффективной, это не исключает диагноз рефлюкса, как причины кашля.

Синдром постназального затека, бронхиальная астма и гастроэзофагальный рефлюкс являются наиболее распространенными причинами хронического кашля, однако этими заболеваниями не ограничивается спектр тех болезней, при которых развивается кашель.

В частности, хронический бронхит также характеризуется наличием хронического кашля. Согласно классификации ВОЗ, хронический бронхит — это заболевание, при котором на протяжении двух лет не менее трех месяцев в году больного беспокоит кашель с мокротой без специфических причинных заболеваний, таких, как бронхоэктазии, бронхиальная астма или туберкулез [8]. Лечебная тактика направлена на уменьшение продукции мокроты, улучшение ее отхождения, уменьшение воспаления в дыхательных путях. Чрезвычайно важно при этом, чтобы больной прекратил курить. Назначение ингаляций М-холинолитиков (ипратропиум бромид) уменьшает бронхоспазм, продукцию мокроты и кашель. Среди М-холинолитиков основное место принадлежит ипратропиум бромиду (атровент). Также возможно применение комбинированного препарата беродуал, в состав которого входят симпатомиметик (фенотерол) и М-холиноблокатор (ипратропиум бромид). Среди средств, улучшающих отхождение мокроты, необходимо отметить ацетилцистеин (флуимуцил, АЦЦ, АЦЦ Лонг), а также амброксол (лазолван). Эти препараты уменьшают вязкость мокроты и улучшают ее отхождение из бронхиального дерева. При обострении заболевания и развитии гнойного процесса в бронхах показано назначение антибактериальных средств, выбор которых определяется данными бактериологического анализа мокроты и анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Бронхоэктазы, характеризующиеся грубыми нарушениями мукоцилиарного клиренса и застоем бронхиального секрета с развитием дилатации бронхов, клинически проявляются хроническим кашлем. Диагноз ставится на основании данных анамнеза о длительности и характере развития заболевания, рентгенографии грудной клетки, бронхографии, а также данных компьютерной томографии высоких разрешений. Необходимо отметить, что кашель при бронхоэктазии является фактором, способствующим отхождению большого количества мокроты, скапливающегося в бронхах, поэтому этот симптом требует лечения только в период обострения заболевания. Лечебные мероприятия включают физиотерапию (вибрация, перкуссия, постуральный дренаж, техника форсированного выдоха), назначение средств, улучшающих мукоцилиарный клиренс (ацетилцистеин, амброксол), а также системных антибиотиков — на основании посева мокроты и антибиотикограммы.

Необходимо отметить, что ряд заболеваний, сопровождающихся кашлем, являются диагнозом исключения, который ставится только после опровержения всех остальных причин. Это постинфекционный кашель и психогенный кашель.

Постинфекционный кашель, называемый еще поствирусным кашлем, появляется после перенесенной вирусной инфекции респираторного тракта. Для этого варианта кашля характерна нормальная рентгенограмма легких. Такой кашель может купироваться самостоятельно. Если кашель носит затяжной характер, назначается ингаляционный ипратропиум бромид (атровент), о котором шла речь выше.

Психогенный кашель в основном характерен для детей и подростков: этот диагноз редко ставят взрослым пациентам. При подозрении на психогенный кашель необходима консультация психиатра, а лечение складывается из рекомендаций этого специалиста и назначения коротких курсов неспецифической противокашлевой терапии, однако эффективность применения подобных средств не была доказана в ходе крупных рандомизированных исследований.

Бронхогенная карцинома нечасто является причиной хронического кашля (0—2%). Анамнез у пациента с многолетним стажем курения следует собирать с учетом возможности наличия злокачественной опухоли бронхолегочной системы. Подтверждается диагноз рентгенологическим исследованием грудной клетки, цитологическим исследованием мокроты и данными фибробронхоскопии.

В кардиологической практике у пациентов, которым с гипотензивной целью назначают ингибиторы АПФ, может встречаться кашель, связанный с приемом этой группы препаратов. Такой кашель обычно непродуктивный, сопровождается першением в горле и не имеет дозовой зависимости. Кашель появляется через несколько часов или даже месяцев после начала терапии ингибиторами АПФ, а уменьшение или исчезновение кашля происходит через четыре недели после прекращения терапии. Назначение индометацина, нифедипина с гипотензивной целью, а также ингаляционного кромогликата натрия благотворно влияет на симптоматику кашля у некоторых пациентов.

Читайте также:  Синеголовник фото, описание, противопоказания, рецепты,дозы

Интерстициальные заболевания легких — не частая причина хронического кашля. Кашель при этом носит непродуктивный характер. Проводится терапия основного заболевания. Если назначенное лечение не приводит к купированию кашля, до назначения неспецифической противокашлевой терапии необходимо искать другую, более распространенную причину кашля.

Таким образом, кашель характерен для заболеваний с различной этиологией и прогнозом, а для правильного назначения лечения необходима точная оценка причин и механизмов формирования этого симптома.

В клинической практике часто приходиться классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора или этиологии. Большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продолжительности, продуктивности, а также сопутствующих симптомах.

В связи с тем, что кашель вызывается воздействием термических, химических и физических раздражителей, Irwin et al. предложил в 1977 г. искать причину заболевания, проявляющегося кашлем, на основании локализации кашлевых рецепторов [4].

Расположение кашлевых рецепторов: носовая полость, придаточные пазухи носа, гортань, голосовые связки, глотка, наружный слуховой проход, евстахиевая труба, трахея, бифуркация трахеи, места деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевра, перикард, диафрагма, желудок.

Выделяют два типа кашлевых рецепторов.

  1. Ирритантные рецепторы расположены в дыхательных путях проксимально и возбуждаются под действием экзогенных раздражителей (механических, химических, термических).
  2. С-волокна расположены дистально и возбуждаются под влиянием эндогенных раздражителей (медиаторы воспаления).

Диагностика кашля производится дифференцированно, в зависимости от его продолжительности.

В диагностике острого кашля, о котором шла речь выше, основное место отводится сбору анамнеза, осмотру больного и лабораторно-клиническим методам.

Диагностика хронического кашля, который, например, в немецкой литературе обозначается как хронический персистирующий кашель, зависит от уже проведенного обследования и имеющегося диагноза, например рак легкого.

Это подкрепляется тем, что, несмотря на интенсивную диагностику, у 2–20% всех обследованных больных причину хронического кашля выявить не удается [6]. В этой категории больных было больше женщин, чем мужчин, в отношении 2:1. Возможная причина этого — повышенный кашлевой рефлекс в женской популяции. Кашель же психогенного характера встречается сравнительно редко и, как уже было сказано, в основном у детей.

Больные с различными неврогенными расстройствами страдают хроническим кашлем, причиной которого является нарушение глотательного рефлекса.

В заключение необходимо сказать, что часто в основе хронического кашля лежат заболевания, для которых кашель нехарактерен, например заболевания сердца, артериальная гипертония и т. д. Эти заболевания должны учитываться клиницистом при анализе причин кашля наряду с теми, которые были описаны выше. Кроме того, необходимо помнить про побочное действие ряда лекарств, применяемых в кардиологии: например, ингибиторов АПФ или b-блокаторов, которые могут обуславливать респираторную симптоматику. Возможно, данные препараты усиливают кашлевой рефлекс в связи с повышением чувствительности бронхов.

  • Больные с ринопатией, предъявляющие жалобы на хронический кашель, нуждаются, в первую очередь, в обследовании ЛОР-специалиста для решения вопроса о причинах кашля и состоянии ЛОР-органов, а также выбора адекватной терапии.
  • Кашель, сопровождающийся повышением уровня IgE в крови, может быть обусловлен кашлевым вариантом бронхиальной астмы.
  • Пациенты, предъявляющие жалобы на изжогу после приема пищи в сочетании с хроническим кашлем, нуждаются в проведении 24-часовой рН-метрии для решения вопроса о наличии гастроэзофагального рефлюкса.
  • Серологическое исследование на вирусы и бактерии, например коклюш, может помочь выявить причину хронического кашля.
  • Если диагностика заболевания не приносит желаемого результата, необходимо провести бронхоскопию.
  • По мнению немецких пульмонологов, если в результате проведенного обследования диагноз установить не удается, возможно, речь идет сразу о нескольких заболеваниях, в этом случае необходимы дальнейшие диагностические исследования.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. А. Баранова, кандидат медицинских наук, доцент
Я. В. Марченков
РГМУ, Москва

Хронический кашель: виды и лечение

Одним из самых типичных симптомов различных заболеваний дыхательной системы является кашель. Это защитная реакция организма, направленная на очищение дыхательных путей от избыточного количества мокроты, раздражающих веществ или инородных тел. Чаще всего она возникает вследствие раздражения кашлевых рецепторов – специфических нервных образований, расположенных в верхних и нижних отделах дыхательных путей. Если подобное состояние приобретает затяжной характер и длится более 8 недель, диагностируется хронический кашель.

Типичные причины возникновения, влияющие на виды кашля

Существует множество различных причин хронического кашля. К основным из них относятся следующие.

Постназальный синдром

Синдром постназального затекания (стекание носовой слизи по задней стенке глотки) стимулирует кашлевые рецепторы и может вызывать хронический кашель с мокротой. Нередко трудности носового дыхания и попадание слизи в глотку ребенка или взрослого становятся причиной развития фарингита. В таком случае в качестве препарата симптоматического лечения может быть использован сироп от кашля Доктор МОМ ® , в состав которого входит «формула FITO BRONHO 10» 1 на основе экстрактов 10 лекарственных растений или растительные пастилки от кашля Доктор МОМ ® с «формулой FITO BRONHO» 2 . Эти фито-средства, оказывающие отхаркивающее действие, облегчают выведение мокроты, а вместе с ней и возбудителей инфекции.

Активное и пассивное курение

Одним из пагубных последствий курения является надсадный хронический кашель. У активных курильщиков чаще всего наблюдается утренний кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой (результат обратимого нарушения бронхиальной проходимости). Что же касается сухого или влажного хронического кашля у ребенка или взрослого, вынужденных вдыхать табачный дым (т. н. пассивное курение), то он может развиваться из-за увеличенной чувствительности бронхов.

Загрязненность атмосферного воздуха

Присутствие в атмосферном воздухе загрязняющих веществ (в частности, мелких взвешенных частиц размером менее 10 мкм) нередко вызывает защитную реакцию организма в виде сухого или влажного кашля.

Вредные профессиональные факторы

К вредным профессиональным факторам, которые могут вызвать развитие хронического кашля у взрослого, относят воздействие хлопковой, злаковой, промышленной пыли (т. н. пылевой бронхит), растворенных в воздухе химических веществ, дыма от горения дерева и прочее.

Рефлюкс эзофагит

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (заброс кислого содержимого желудка в пищевод) также может стать причиной хронического приступообразного влажного кашля с отхождением небольшого количества мокроты.

Эозинофильный бронхит и бронхиальная астма

Эозинофильный аллергический бронхит и бронхиальная астма могут развиться как у ребенка, так и у взрослого из-за повышенной восприимчивости бронхов к раздражителям. Кашель в отдельных случаях может быть единственным признаком болезни. При этом уменьшение выраженности симптомов хронического кашля на фоне противоаллергического лечения часто является подтверждением диагноза.

Хроническая обструктивная болезнь легких (сокращенно ХОБЛ)

ХОБЛ – это легочное заболевание, препятствующее нормальному дыханию. Чаще всего причиной подобного состояния становится многолетнее курение. Также данная патология, характеризующаяся одышкой и развитием длительного влажного кашля с отхождением обильного количества мокроты, может развиться у взрослого из-за длительного вдыхания загрязненного воздуха или вредных химических испарений.

Прием ингибиторов АПФ

Одним из побочных эффектов приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (препаратов, часто применяющихся при лечении сердечно-сосудистых заболеваний) является возникновение сухого отрывистого кашля. Подобный симптом чаще всего встречается у женщин (следствие более низкого кашлевого порога). Он не зависит от возраста и гиперактивности бронхов и не является последствием курения. Истинная причина побочного эффекта на сегодняшний день остается неизвестной.

Хронический кашель у женщины

Лечение хронического кашля

Как лечить хронический кашель у ребенка и взрослого? Чтобы объективно ответить на этот вопрос, необходимо выяснить причину возникновения данного симптома. В то же время существуют общепринятые неспецифические методы лечения, в большинстве случаев позволяющие смягчить сухой кашель или улучшить отхождение мокроты при влажном кашле. К ним относится обильное теплое щелочное питье, паровые ингаляции и прием специальных противокашлевых средств.

Симптоматическое лечение, облегчающее откашливание

Если причиной постоянного раздражения кашлевых рецепторов стал хронический бронхит, трахеит, фарингит или ларингит, в качестве действенного средства может быть использован один из препаратов линейки Доктор МОМ ® . Это комплексные натуральные препараты симптоматического действия, позволяющие перевести сухой непродуктивный кашель во влажный и облегчить откашливание. Они выпускается в форме сиропа и растительных пастилок от кашля. Сироп с «формула FITO BRONHO 10» 1 можно давать детям с 3-летнего возраста и взрослым. Пастилки предназначены только для взрослых.

Лечение синдрома постназального затекания

При постназальном синдроме, помимо средств от хронического кашля, могут применяться противоотечные и антигистаминные препараты. Также строго по врачебным показаниям может быть назначена антибактериальная терапия.

Борьба с кашлем при бронхиальной астме и ХОБЛ

При лечении хронического сухого кашля, возникшего на фоне бронхиальной астмы, обычно рекомендуются специальные средства, блокирующие приступы удушья, а также препараты, снижающие выраженность воспалительного процесса. Основные направления лечения ХОБЛ: уменьшение влияния причинного фактора и симптоматическая медикаментозная терапия.

Лечение кашля на фоне рефлюкс-эзофагита

Если причиной возникновения негативных симптомов стал рефлюкс-эзофагит, обычно назначается специальная диета и прием лекарственных средств, уменьшающих кислотность желудочного сока. Так как облегчить или вылечить хронический кашель при ГЭРБ можно только такими методами, то в данной ситуации противокашлевые препараты не назначаются.

Профилактика хронического кашля

Для того чтобы избежать развития хронического кашля, следует соблюдать следующие рекомендации:

  • отказаться от курения;
  • регулярно проходить комплексные диагностические обследования, позволяющие исключить или своевременно выявить заболевания, способные стать причиной нарушения работы респираторного тракта;
  • избегать контактов с людьми, страдающими серьезными заболеваниями дыхательной системы;
  • при необходимости периодически укреплять иммунные силы организма.

Вам также может быть интересно:

1 «Формула FITO BRONHO 10» («Фито Бронхо 10») – комбинация экстрактов 10-ти лекарственных растений, входящих в состав сиропа Доктор МОМ ® согласно инструкции.
2 «Формула FITO BRONHO» («Фито Бронхо») – комбинация экстрактов 3-х лекарственных растений, входящих в состав растительных пастилок от кашля Доктор МОМ ® согласно инструкции.

Хронический кашель

Кашель — врождённый защитный рефлекс, который позволяет очищать верхние дыхательные пути от инородных тел, мокроты, бактерий, загрязнённого воздуха. Но часто продолжающийся несколько недель кашель может быть признаком респираторных и других заболеваний.

Причины хронического кашля

Если наблюдается хронический кашель продолжительностью более 8 недель, это может указывать на наличие целого ряда патологических состояний, которые необходимо правильно лечить. Чаще всего причинами такой болезни выступают:

  • бронхиальная астма;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • хронический ринит — синдром постназального затекания;
  • туберкулёз; ;
  • перенесённые вирусные, бактериальные, грибковые инфекции;
  • паразиты, гельминтоз;
  • бронхит, в том числе хронический, вызванный курением;
  • патология сердечно-сосудистой системы;
  • нежелательные явления при приеме ряда лекарственных препаратов;
  • неврозы, стрессы.

По интенсивности кашель может быть лёгким, умеренным, частым, тяжелым или в виде нечастого покашливания. Сильный кашель может быть обусловлен заболеваниями органов дыхания: хронической обструктивной болезнью лёгких — ХОБЛ, раком лёгкого, идиопатическим лёгочным фиброзом и другими заболеваниями.

Сердечный кашель может быть проявлением сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, аритмии, пороки клапанов, артериальная гипертензия и другие. Из-за хронической сердечной недостаточности возникает венозный застой кровообращения и нарушение циркуляции крови в крупных сосудах. Давление в сосудах легких повышается, и чтобы уменьшить это давление, жидкая часть плазмы проникает в стенки альвеол. У больного появляется одышка и покашливание.

Симптомы хронического кашля

Хронический кашель бывает без сопутствующих признаков или сопровождается другими симптомами:

  • боль в горле;
  • хрипота;
  • заложенность носа;
  • одышка;
  • изжога, кислый привкус в ротовой полости;
  • вязкая мокрота;
  • потеря аппетита и веса.

Если присутствуют такие симптомы как рвота, головокружение, удушье, хрипы и свист в груди, лихорадка, гной и кровь в мокроте, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Сухой кашель может наблюдаться на фоне длительного вялотекущего воспаления, астмы, туберкулёза. Утренний кашель характерен для больных астмой, курильщиков, ночной кашель чаще беспокоит больных туберкулёзом. Если кашель был вызван воспалительными заболеваниями дыхательных путей, его проявления не связаны со временем суток.

Если вы отмечаете у себя продолжительный кашель и другие сопутствующие симптомы, необходимо пройти обследование, даже если болезнь проходит без повышения температуры.

Хронический кашель в запущенной форме может вызывать осложнения:

  • социальные, психические (раздражительность, депрессия) проблемы;
  • бетталепсию — синкопальные состояния на фоне кашлевых приступов;
  • недержание мочи;
  • нарушения сна;
  • кровоизлияние в глаз;
  • головную боль и др.

Лечение хронического кашля

Врач назначает лечение в зависимости от установленного диагноза, вида и характера течения болезни, а также индивидуальных показаний пациента. Для устранения кашля могут быть назначены следующие группы препаратов:

  • Противокашлевые лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс.
  • Муколитические и отхаркивающие препараты для повышения выработки мокроты.
  • Бронхолитики для расширения просвета дыхательных путей и облегчения удаления мокроты.
  • Макролидные антибиотики для борьбы с микробами, вирусами.

В зависимости от выявленного синдрома применяются препараты, направленные на устранение причины. Например, если обнаружилась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, назначают прокинетики, при аллергии — антигистамины, при бронхиальной астме — ингаляционные кортикостероиды, бронхолитики короткого и длительного действия.

Быстрее избавиться от недомогания помогают препараты комбинированного действия, такие как «Ренгалин». Таблетки и раствор «Ренгалин» помогают облегчить кашель при хронических заболеваниях дыхательных путей, включая ХОБЛ. В проведенных исследованиях результат наблюдался на третий день после начала приема препарата. «Ренгалин» подходит для взрослых и детей с трёх лет, может сочетаться с другими видами лекарств, назначенных врачом.

Хронический кашель у детей

Если кашель у ребёнка длится более 4 недель, он считается хроническим, поскольку большинство детских респираторных заболеваний вылечиваются за меньший срок. Чтобы диагностировать болезнь, необходимо пройти обследование с целью выявления причины заболевания, врачебный осмотр, рентгенографию и при необходимости спирометрию. Дальнейшие действия по результатам обследования зависят от возраста ребенка и выявленных симптомов.

Причины хронического кашля у ребёнка могут как совпадать, так и существенно отличаться от причин, характерных для взрослого:

  • бронхиальная астма;
  • острый или рецидивирующий бронхит;
  • гнойные заболевания лёгких, бронхоэктатическая болезнь;
  • врождённые аномалии дыхательных путей, опухоли;
  • инородное тело в дыхательных путях;
  • инфекции;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы, органов слуха;
  • затруднённое дыхание вследствие неврологических расстройств, нервно-мышечных заболеваний.

Лечение зависит от результатов обследования, установленного диагноза, индивидуальных особенностей организма ребенка. Так, если кашель вызван бронхитом, лечение в ряде случаев включает в себя прохождение курса антибиотиков; если точно выявлен диагноз бронхиальной астмы, применяются препараты для терапии этого заболевания.

Хронический кашель у детей

Для цитирования: Радциг Е.Ю., Лобеева Н.А., Ермилова Е.В. Хронический кашель у детей. РМЖ. 2008;3:139.

Кашель представляет собой резкий выдох и является защитной реакцией организма, обеспечивая очищение бронхов от чужеродных частиц, различных патогенов или бронхиальной слизи (мокроты). Воздействие любого повреждающего фактора (как инфекционного, так и неинфекционного) на слизистые оболочки дыхательных путей вызывает острое воспаление. При этом значительно увеличивается количество секрета и меняются его реологические свойства, что вызывает нарушение подвижности секрета и затруднение его выделения. В результате развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от всего, что в них скапливается. Сопутствуя большому количеству заболеваний, он может провоцировать рвоту, изменение тембра голоса, сопровождаться беспокойством, нарушать сон, ухудшать течение основного заболевания.

Читайте также:  Тошнота, рвота, боли в животе: первая помощь, причины и лечение

Кашель – это не самостоятельное заболевание, чаще всего (в 90% случаев) он является важным симптомом ин­фекций дыхательных путей. При этом инфекционно–воспалительный процесс может локализоваться в верхних (нос, носоглотка, ротоглотка) и в нижних дыхательных путях (гортань, трахея, бронхи, легкие). Другой причиной кашля у детей может стать воспаление ЛОР–органов (риниты/ринофарингиты, синуситы, аденоидиты, ларингиты). Кашель является одним из наиболее важных клинических признаков бронхиальной астмы [1]. При этом заболевании кашель может являться эквивалентом приступов удушья. Внезапно возникший кашель может быть сигналом о вдыхании инородного тела в трахею и бронхи, что представляет серьезную угрозу жизни ребенка и требует немедленного врачебного вмешательства. Кашель может быть вызван также заболеваниями, не связанными с дыхательной системой. Например, он может возникать у детей с пороками сердца или патологией желудочно–кишечного тракта. Причиной развития кашля может стать высокая концентрация вредных веществ в воздухе (загазованность, наличие табачного дыма), а также слишком сухой и перегретый воздух в комнате. К числу более редких причин относится психогенный (рефлекторный) кашель, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки) и среднего уха (при его воспалении).
При оценке кашля нужно обращать внимание на его ритм, тембр и характер, время его появления и положение тела.
По ритму выделяют три формы кашля:
• кашель в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание, наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей;
• кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, легочно–бронхиальный кашель;
• приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при легочных кавернах (полостные образования), при поражении бронхиальных лимфатических узлов.
По тембру кашля можно также выделить несколько форм его:
• короткий и осторожный кашель, обычно сопровождающийся болезненной гримасой, наблюдается при сухих плевритах и в начале крупозной пневмонии;
• лающий кашель — при набухании ложных голосовых связок;
• сиплый кашель — при воспалении голосовых связок;
• беззвучный кашель — при изъязвлении голосовых связок, их отеке, при резкой общей слабости.
По времени появления выделяют:
• утренний кашель — при хроническом воспалении верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гортань, трахея), особенно у алкоголиков и курильщиков. Этот кашель называется «кашлем при умывании», но он может появляться и раньше — в 5–7 ч утра с накоплением мокроты за ночь и с трудным ее отхаркиванием;
• вечерний кашель — при бронхитах, пневмониях;
• ночной кашель — в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости — при увеличении внутригрудных лимфоузлов, при туберкулезе легких и др.
По характеру кашель делят на продуктивный («влаж­ный»), если он сопровождается выделением мо­кро­ты, и непродуктивный («сухой»), если выделения мокроты нет. Впрочем, подобные деления являются в значительной степени условными, и данные характеристики кашля не взаимоисключающие. Следует подчеркнуть, что у детей, особенно первых лет жизни, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью мокроты, нарушением ее «скольжения» по бронхам, недостаточной работой мышц бронхов. Поэтому внешне выделения мокроты нет, хотя она образуется.
Происхождение кашля можно предположить, анализируя его характер. Так, сухой громкий, отрывистый (лаю­щий) кашель возникает при воспалении гортани, трахеи; судорожный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным выдохом, приводящий к рвоте наблюдается при таком инфекционном заболевании, как коклюш; на фоне свистящего дыхания – при бронхиальной астме. Анали­зи­руя характер продуктивного кашля, следует обращать вни­мание на особенности мокроты. Так, кашель с отделением светлой мокроты, приобретающей желто–зеле­ный цвет в периоды обострения, возможен при хроническом бронхите, мокрота с примесью крови бывает, на­при­мер, при туберкулезе легких и т.д.
По длительности выделяют острый (продолжительностью до 3 недель) и хронический (продолжительностью 3–8 недель и более) кашель. Некоторые специалисты считают, что у детей называть кашель хроническим можно тогда, когда в течение одного года он наблюдался чаще, чем 3–4 раза и протекал без признаков острой инфекции (повышенной температуры, слабости, насморка и др.). В зарубежной литературе хроническим считается стойкий, упорный, непрекращающийся кашель, длящийся более 3 недель.
Хронический кашель (ХК) составляет 2,5 % от общего числа ежегодных обращений к врачам в США. По данным [1], наиболее частой причиной кашля у детей являются вирусные инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), гиперреактивность ВДП, гастроэзофагеальный рефлюкс. Наиболее значимые причины ХК представлены в таблице 1.
Дети переносят от 6 до 8 эпизодов респираторных инфекций в год. Эта цифра зависит от того, посещает или нет ребенок организованные детские коллективы (дошкольные или школьные). Так как чаще дети болеют зимой, некоторые симптомы могут продолжаться более 2 недель, утяжеляя общее состояние. Инфекции ВДП обычно вызываются респираторно–синтициальным вирусом, вирусом парагриппа, риновирусом или аденовирусом.
Хотя кашель может быть ассоциирован с чиханием и дисфукнцией респираторного тракта, следует помнить, что ХК может быть только манифестацией гиперреактивности ДП. Механизм, который реактивирует ДП, вызывая кашель, до конца не ясен.
Установлено, что примерно 1–5% инфекций ВДП осложняются острыми синуситами [3], при этом кашель вызывается стеканием по задней стенке глотки слизи, периодически скапливающейся в грушевидных синусах.
И аллергия, и инфекционные процессы вызывают об­струкцию естественных соустий околоносовых пазух и иногда – развитие вторичных инфекций. Скопление слизи, нуждающееся в эвакуации, вызывает раздражение рецепторов слизистой и кашель, как следствие и вспомогательный защитный механизм. Наиболее часто синуситы вызываются Str. рneumonia, М. catarhalis и H. influenzea.
Гипертрофия аденоидных вегетаций может сопровождаться блоком глоточных устьев слуховых труб, приводя к развитию отитов, а также к застою секрета в задних отделах полости носа, как следствие развитию отека слизистой, блоку естественных соустий и развитию синусита. Может быть и обратная ситуация – секрет из околоносовых пазух (особенно у аллергиков) может приводить к развитию аденоидитов.
Есть и другие, менее значимые причины, вызывающие ХК. У детей в возрасте 1–3 месяцев с кашлем, та­хип­ноэ и коньюнктивитом следует заподозрить пневмонию хламидийной этиологии. Туберкулез и грибковые инфекции могут вызывать сухой, хриплый кашель вследствие компрессии или расширения лимфоузлов. Коклюш может начинаться с ринорреи и мягкого кашля, прогрессирующего пароксизмально.
Инородные тела ДП могут вызывать дисфагию и обструкцию ДП, хотя есть данные и о длительном, но бес­симптомном нахождении инфекции ДП у детей. Наличие инфекции в нижних отделах ДП может вызывать эмфизему, ателектаз, рецидивирующие пневмонии. Перемещение инфекции может вызывать пароксизмальный кашель, сопровождающийся приступами цианоза и стридором. У некоторых больных это может приводить к обструкции ДП и асфиксии. Уточнить диагноз поможет проведение трахеобронхоскопии.
Заболевания с вовлечением системы иммунной защиты ДП представлены рецидивирующими пневмониями и постоянными респираторными симптомами. Первое проявление сбоев иммунитета – частые респираторные инфекции, которые возобновляются сразу после прекращения курса антибактериальной терапии. Это может приводить к образованию бронхоэктазов.
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония, как осложнение ВИЧ–инфекции, клинически проявляется непродуктивным ХК и респираторной дисфункцией.
Другие причины хронического кашля:
• Наличие инфекции в нижних отделах ДП, кистозный фиброз (кашель + замедленный рост + рецидивирующие пневмонии)
• Первичные цилиарные дискинезии (например, синдром Картагенера)
Врожденные аномалии аорты и легочной артерии, вызывают сдавление ДП снаружи и кашель, связанный или нет со стридором или свистящим дыханием.
Трахеобронхомаляция, изолированная или связанная с аберрантными сосудами, вызывает рецидивирующий кашель, усугубляющийся на фоне инфекций нижних дыхательных путей.
Другие врожденные поражения, от легочной секвестрации до бронхогенных кист, могут быть асимптоматичными или приводить к устойчивому, постоянному кашлю вследствие инфекции или компрессии ДП. Врожденные опухоли средостения могут вызывать кашель, дисфункцию голосовых складок или синдром верхней полой вены [4].
ХК могут вызывать и ацианотичные врожденные сердечные заболевания из–за компрессии бронхов повышенным давлением в легочной артерии, расширения левого предсердия или сужения периферических ДП из–за легочного отека [1,2,4]. К ним относятся де­фек­ты желудочковой перегородки, незакрытый аретриальный проток, пульмонарный стеноз, тетрада Фалло [1,2,4].
Диагностический алгоритм включает в себя:
• сбор анамнеза (возраст, характеристики кашля, длительность симптоматики, прививки);
• физикальный осмотр, включая рино–, фаринго–, ларинго– и отоскопию; осмотр области шеи;
• РГ грудной клетки, при необходимости околоносовых пазух, исследование пищевода с контрастом;
• исследование функции внешнего дыхания (с провокационными тестами);
• лабораторные тесты (клинический анализ крови, микробиологическое исследование носового секрета, мазок на коклюш и паракоклюш, микологическое и вирусологическое исследование, определение иммуноглобулинов и альфа–1 антитрипсина);
• кожные аллергические пробы;
• консультации аллерголога, пульмонолога, инфекциониста, кардиолога;
• эндоскопическое исследование дыхательных путей.
Лечение заболевания, сопровождающегося кашлем ,должно проводиться под контролем врача. Поэтому ле­че­ние должно быть комплексным и направлено на устра­нение причины болезни, а также ее симптомов и на повышение защитных сил организма. Основными ме­тодами лечения кашля у детей с ОРВИ являются ме­ро­приятия, направленные на разжижение и удаление мокроты. Сейчас имеется огромный выбор препаратов, способствующих уменьшению вязкости (муколитические препараты) и улучшающих отхаркивание (отхаркивающие средства) мокроты.
В отличие от продуктивного кашля (с мокротой) раздражающий непродуктивный кашель обычно подавляют. Поэтому в состав комбинированных препаратов для ле­че­ния простуды и гриппа часто включают противокашлевые лекарства центрального действия. Такие средства подавляют кашлевой рефлекс, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга. Наиболее распространенные побочные эффекты некоторых препаратов — тошнота, сонливость и расстройства ЖКТ (запоры).
Альтернативой вышеперечисленным средствам официнальной или аллопатической медицины могут служить комплексные гомеопатические препараты. Особенно актуально это для врачей первичного звена – поликлиник. Адаптированные для врачей, не владеющих основами классической гомеопатии, формы лекарственных препаратов (таблетки, сиропы) не вызывают сложностей в дозировке и длительности назначения препаратов.
Эффективным противокашлевым средством является сироп Стодаль. Препарат содержит Anemone pulsatilla, Rumex crispus, Bryonia dioica, Ipecacuanha, Spongia tosta, Sticta pulmonaria, Antimonium tartaicum, Myocarde, Coccus cacti, Drosera, Толуанский сироп, си­роп Полигала. Входящие в его состав компоненты в 6–м и 3–м разведении по Ганеману применяются при лечении различных видов кашля.
Использование препарата Стодаль в клинической практике должно обеспечивать воздействие на различные виды кашля. Многоцентровым контролируемым двой­ным слепым исследованием, проведенным во Фран­ции, было подтверждено, что Стодаль – это про­тивокашлевый сироп, эффективность которого не от­личается от эффективности эталонного вещества, ши­роко используемого в медицинской практике и со­дер­жащего количество кодетилина, соответствующее 40 мг в день.
В клинике ЛОР–болезней педиатрического факультета РГМУ проведено исследование, целью которого была оценка эффективности препарата Стодаль по сравнению с традиционной противокашлевой терапией. В исследование включались дети с затяжным кашлем, уже получавшие симптоматическое аллопатическое лечение.
Препарат Стодаль назначали в соответствии с инструкцией – по 1 ч.л. 3–5 раз в день в качестве монотерапии. Интенсивность и характер кашля оценивали по 3–балльной шкале (0– симптом отсутствует, 3– выражен максимально). Для сравнения эффективности была на­бра­на контрольная группа детей, сопоставимая по возрасту и полу. Для терапии кашля использовались различные противокашлевые и мукоактивные препараты.
Для выполнения поставленной цели была набрана группа детей (100 человек, 100%) с симптомом кашля. Среди них было 52 мальчика и 48 девочек. Возраст детей – от 3 лет 2 мес. до 15 лет, средний возраст – 7 лет 10 мес.
Всем больным проводились:
• общая оценка состояния больного
• ЛОР–осмотр, включая ринофарингоотоскопию
• Балльная оценка симптомов по 3–балльной шкале (0 – симптом отсутствует, 3 – выражен максимально).
Изменение интенсивности кашля по дням на фоне терапии препаратом Стодаль представлены в таблице 2 и на рисунке 1.
У 9 больных кашель прекратился полностью (0 баллов) на 3–й день, у 16 – на 5–й, у 40 – на 7–й, у 56 – на 9–й, у 65 – на 11–й, у 71 – к 15–му дню (рис. 2).
Отмечена целесообразность пролонгирования прие­ма препарата до 7–9 дня. Существенного изменения средней интенсивности балльной оценки симптомов кашля при пролонгировании приема препарата до 15–го дня не выявлено.
Побочных и нежелательных явлений, требующих от­мены препарата ни у одного из наблюдаемых больных от­мечено не было.
Эффективность лечения была оценена следующим образом: отлично – 37 больных, хорошо – 33, удовлетворительно – 27, без эффекта – 3 больных (рис. 3).
На основании полученных данных были сделаны выводы, что:
1) препарат Стодаль может использоваться как средство монотерапии кашлевого симптома у детей;
2) традиционный 5–дневный курс приема препарата при затяжном и/или хроническом кашле должен продлеваться до 9–го дня;
3) пролонгирование приема препарата до 15–го дня незначительно влияет на улучшение клинической симптоматики;
4) на фоне приема препарата не отмечено никаких побочных реакций. Родители отмечали, что детям очень нравится вкус сиропа и они с удовольствием его принимают.
Таким образом, клинические наблюдения подтвердили клиническую эффективность и хорошую переносимость препарата Стодаль, который может быть рекомендован в качестве средства для монотерапии различных типов кашля.

Литература
1. Волкова О.В. «Лечение кашля у детей». Педиатрия, №3, 2004– с.16–20
2. Kameri R.K. Chronic cough in children. Pediatr. Cli. North Am 1991: 38 (3): 593–605
3. Hollinger L.D., Sanders A.D. Chronic cough in infants and children: an update. Laryngoscope 1991: 101:596–605
4. Braman S.S. Common causes of chronic unexplained cough. Pulm. Perspect 1995: 95; 4–6
5. Irwin R.S., Boulet L.P., Clouter M.M. et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom : a consensus panel report of the American College of Chest Physicians, Chest 1998 : (Suppl.114) : 133–181

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Ссылка на основную публикацию