Как проявляется Болезнь Гоше: фото, симптомы и лечение

Болезнь Гоше — что это такое и как лечить?

Заболевание относится к лизосомным болезням накопления (глюкозилцерамидный липидоз).

Характеризуется недостаточностью фермента глюкоцереброзидазы. Это приводит к нарушению обмена веществ. Липиды не расщепляются до продуктов повторного потребления, происходит накопление глюкоцереброзида в клетках макрофагах. Они увеличиваются, приобретают характерный вид мыльных пузырей и оседают в тканях организма.

Развивается синдром Гоше: увеличивается печень, селезенка, почки, а накопление глюкоцереброзида в клетках костных тканей и легких разрушает их структуру.

Если говорить кратко, то Болезнь Гоше генетическое заболевание, при котором жирные вещества липиды накапливаются в клетках и на некоторых органах.

Как проявляется болезнь Гоше? Симптомы

Клиническая картина данной патологии неоднозначна. Ее диагностирование, как правило, затруднено в связи с нечетко выраженными признаками. С другой стороны, если симптомы все же явно дают о себе знать, точный диагноз бывает также нелегко установить в связи с недостаточной осведомленностью. Сегодня специалисты выделяют следующие признаки, которые могут свидетельствовать о наличии патологии:

  • Увеличение в размерах печени и селезенки. У пациентов появляется болезненный дискомфорт в области живота, ложное чувство насыщения после приема пищи. Проблемы с работой селезенки чаще всего проявляются в виде слабости, повышенной утомляемости, бледности кожных покровов.
  • Болезнь Гоше у детей проявляется нарушением роста.
  • Возможны патологические переломы, не являющиеся следствием травм.
  • Снижение количества тромбоцитов. Данная проблема влечет за собой появление кровотечений из носа и десен, причем без видимых на это причин.

Заболевание условно разделяется на несколько типов. Для каждого из них характерен свой набор симптомов. Ниже более детально рассмотрим этот вопрос.

Возможны патологические переломы, не являющиеся следствием травм.

Общие сведения

Заболевание получило свое название по фамилии французского врача Филиппа Гоше. В 1882 году он описал симптомы и патанатомические особенности строения селезенки пациентки, которая умерла от сепсиса. Спустя несколько десятилетий при аналогичном клиническом случае Гоше определил накопление в селезенке глюкоцереброзида и недостаточность фермента глюкоцереброзидазы. Болезнь Гоше (сфинголипидоз, глюкозилцерамидный липидоз) относится к группе лизосомальных болезней накопления – наследственных патологий, при которых изменены функции клеточных органелл лизосом. Частота заболевания составляет от 1:40 тыс. до 1:70 тыс. Распространенность наиболее велика в сообществах, где допустимы браки между близкими родственниками, например, у евреев ашкенази. Носительство мутационного гена определяется примерно у 1 человека из 400.

Стимулируется моноцитопоэз, увеличивается содержание макрофагов в печени, селезенке, костном мозге.

Болезнь Гоше: фото, лечение, симптомы

Болезнь Гоше является самой распространенной из озлизосомных болезней накопления, развивающихся вследствие недостаточности фермента глюкоцереброзидазы, в результате чего во многих тканях, включая печень, селезенку, легкие, почки, мозг и костный мозг, накапливается глюкоцереброзид.

Сама по себе болезнь относится к редким заболеваниям. Ее развитие обусловлено наличием дефекта гена, который отвечает за синтез лизосомального гидролитического фермента бета — глюкоцереброзидазы. В статье представлены фото болезни Гоше, симптомы, характерные для заболевания, и его лечение.

Могут также появиться симптомы тромбоцитопении, то есть в крови может снизиться количество тромбоцитов, что, в свою очередь, вызывает появление из носа частых кровотечений, гематом на теле без видимых причин, кровотечения десен и прочих гематологических проявлений.

Затронутые группы населения

Все формы болезни Гоше поражают мужчин и женщин в равных количествах. Заболевание 1-го типа является наиболее распространенным типом, на его долю приходится более 90 процентов случаев среди европеоидной расы. У больных с расстройством 1-го типа обычно симптомы появляются в подростковом возрасте, но возраст начала варьируется от детского до зрелого возраста. Возраст начала болезни Гоше 2-го типа — раннее детство. Возраст начала болезни Гоше 3-го типа варьируется, но расстройство обычно начинается в детстве или в подростковом возрасте. Частота невропатических форм болезни Гоше, то есть доля таких случаев, выше среди не европеоидной расы.

В Штатах приблизительно 6000 человек с болезнью Гоше. В России неизвестно. Расстройство является наиболее распространенным генетическим заболеванием лиц еврейского происхождения ашкеназий, где заболеваемость может достигать 1 на 450 рождений. Этническая распространенность, связанная с болезнью Гоше 2-го или 3-го типа, отсутствует. Однако существует подтип болезни Гоше 3-го типа, который встречается с большей частотой в регионе Норрботтен в Швеции (болезнь Гоше Норрботтена). По оценкам, распространенность среди шведского населения Норрботтена составляет 1 на 50 000 человек.

Диагноз заболевания может быть подтвержден тщательной клинической оценкой и различными специализированными тестами, в частности тестами например, ферментным анализом , которые измеряют активность кислой бета-глюкозидазы в лейкоцитах или клетках кожи фибробластах и генетическим ДНК анализом причинных генных дефектов мутаций.

Как проявляется болезнь Гоше? Симптомы + фото

Как проявляется синдром? Общими симптомами болезни Гоше являются:

  • Безболезненная гепатомегалия и спленомегалия – размеры селезенки могут быть от 1500 до 3000 мл, в отличие от нормального размера в 50-200 мл. Спленомегалия может уменьшать аппетит, оказывая давление на живот, а расширение селезенки увеличивает риск разрыва селезенки;
  • Гиперспленизм и панцитопения – быстрое и преждевременное разрушение клеток крови, что приводит к анемии, нейтропении, лейкопении и тромбоцитопении (с повышенным риском инфекций и кровотечений);
  • Цирроз печени;
  • Сильная боль в суставах и костях, зачастую в тазобедренных и коленных суставах;
  • Неврологические симптомы;
  • Тип II: серьезные судороги, гипертония, умственная отсталость, апноэ;
  • Тип III: подергивание мышц, судороги, деменция, апраксия глазных мышц;
  • Остеопороз;
  • Желтовато-коричневая пигментация кожи.

Симптомы могут проявляться не одинаково у разных пациентов . Их наличие и тяжесть в полной мере зависят от того, в каких тканях происходит накопление липидов, то есть в каких органах происходит разрастание клеток Гоше.

Например, при поражении области головного или спинного мозга преобладает неврологическая симптоматика, а если нарушено функционирование печени и селезенки, то страдает система кровообращения и связанные с ней органы.

Сильная боль в суставах и костях, зачастую в тазобедренных и коленных суставах;.

Симптомы болезни Гоше типа 2 и 3

Почти все те же системы организма, пораженные болезнью типа 1, также могут вызывать проблемы при заболеваниях типа 2 и типа 3. Тем не менее, типы 2 и 3 также имеют дополнительные неврологические симптомы. Эти симптомы наиболее выражены у пациентов с болезнью 2 типа. Эти дети обычно умирают до 2 лет. При очень редкой форме заболевания дети умирают незадолго до или вскоре после рождения.

Неврологические симптомы, наблюдаемые при заболеваниях типа 2 и типа 3, включают в себя:

  1. Смещение глаз (косоглазие);
  2. Проблемы с отслеживанием объектов или смещением взгляда;
  3. Приступы;
  4. Мышечная жесткость;
  5. Мышечная слабость;
  6. Проблемы с балансом и скоординированным движением;
  7. Проблемы с речью и глотанием;
  8. Умственная отсталость;
  9. Слабоумие;

Подгруппа людей с Гоше типа 2 или типа 3 также имеет дополнительные симптомы. Примеры включают изменения кожи, проблемы с их роговицей и кальцификацию клапанов сердца.

Эта терапия революционизировала лечение Гоше.

Типы болезни Гоше

Болезнь Гоше имеет три общих клинических подтипа: тип I, тип II и тип III.

Тип I является наиболее распространенной формой заболевания, встречающейся с частотой 1 на 50000 новорожденных. Симптомы болезни Гоше этого типа могут проявляться в раннем возрасте или в зрелом возрасте и включают в себя:

  • Увеличение печени и в значительной степени увеличение селезенки;
  • Слабость скелетных костей;
  • Анемия, тромбоцитопения и лейкопения;
  • Поражение почек;
  • Усталость.

Тип II обычно начинает проявляться на протяжении первых шести месяцев со дня рождения и встречается с частотой примерно 1 на 100000 новорожденных. Симптомы болезни Гоше этого типа включают в себя:

  • Увеличение печени и селезенки;
  • Обширные и прогрессивные повреждения головного мозга;
  • Нарушения движения глаз, спастичность, судороги и ригидность конечностей;
  • Слабая способность сосать и глотать.

Пострадавшие дети обычно умирают в возрасте 2 лет.

Тип III (хроническая нейропатическая форма) может начаться в любое время, в детстве или даже в зрелом возрасте, и встречается с частотой 1 на 100000 новорожденных. Основные симптомы включают увеличение селезенки или печени, судороги, нарушение координации, проблемы с дыханием, скелетные нарушения, нарушения движения глаз, заболевания крови, включая анемию.

Желтовато-коричневая пигментация кожи.

Клиническая картина

Различают две формы заболевания: острую, или злокачественную, и хроническую.

Читайте также:  Беременность и изжога на ранних сроках беременности

Злокачественная форма Г. б. проявляется в первые месяцы жизни ребенка. Характерно нарастание тяжести симптомов. Отмечают прогрессирующее увеличение селезенки и печени, отставание в физ. и психическом развитии, поражение ц. н. с.; развивается гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения; последняя, по-видимому, обусловливает появление кожных геморрагий, носовых кровотечений.

Поражение ц. н. с. проявляется увеличением размеров головы, умеренно выраженными признаками внутричерепной гипертензии (см. Гипертензивный синдром); отмечается также сходящееся косоглазие, гипертонус мышц шеи и гипотония (реже повышение тонуса) мышц конечностей, пирамидные симптомы. Характерными признаками в дальнейшем являются деменция (см. Слабоумие), отсутствие фиксации взгляда, ригидность мышц, сменяющаяся опистотонусом (см.).

Некоторые авторы считают характерными признаками острой формы Г. б. сочетание косоглазия, дистонии мышц конечностей и гиперэкстензии головы, деменции. Глазное дно обычно остается без изменений; у некоторых больных выявляется пигментный ретинит. Описанная неврол, симптоматика может быть ведущей в клин, картине заболевания. Иногда ведущим в клин, картине острой формы Г. б. становится легочное поражение, обусловленное скоплением клеток Гоше в стенках альвеол. В этих случаях отмечается коклюшеподобный кашель, в мокроте можно найти клетки Гоше.

Хрон, форма протекает значительно доброкачественнее. В большинстве случаев она проявляется в юношеском возрасте или у взрослых. Физ. и психическое развитие больных, как правило, не страдает. Размеры селезенки и печени увеличиваются постепенно. Обычно в процесс вовлекаются и лимф, узлы, преимущественно висцеральные. Изменения картины крови при хрон, форме Г. б. те же, что и при злокачественной форме: анемия, лейкопения, тромбоцитопения; однако выражены они значительно слабее. Геморрагический синдром длительное время проявляется склонностью к подкожным кровоизлияниям и непродолжительными носовыми кровотечениями. Иногда отмечается субфебрильная температура. Характерно появление желто-коричневой пигментации на открытых частях кожи, слизистых оболочках и на склерах. Часто возникают боли в костях, вызывающие затруднения при ходьбе.

В ряде случаев костные поражения могут быть наиболее ранними симптомами и преобладать во всей клин, картине болезни. Иногда костные изменения осложняются патол, переломами. У некоторых больных отмечается специфическое поражение легких и жел.-киш. тракта.

При хрон, форме Г. б. неврол, нарушения обнаруживают значительно реже, чем при острой, и выражены они весьма незначительно (пирамидные симптомы, интенционный тремор, дисметрия, вегетативные нарушения проявляются гипергидрозом, тахикардией, лабильностью пульса).

Рентгенологическая картина. Рентгенол, изменения обнаруживают в костной системе, легких и в редких случаях в жел.-киш. тракте, гл. обр. при хрон, форме болезни.

Наиболее часто изменения обнаруживают в длинных трубчатых костях и позвоночнике. Первое место по частоте поражения занимает дистальная половина бедра, где выявляют характерное веретенообразное или булавовидное вздутие кости (рис. 2 и 3) с истончением коркового слоя, к-рое часто сочетается с грубоячеистой структурой, внутрикостными обызвествлениями, отдельными очагами деструкции и иногда с эностальным склерозом кости. Периостозы, как правило, не развиваются; иногда могут наблюдаться обширные краевые деструкции, сопровождающиеся периостозами. В головке бедренной кости образуются асептические некрозы по типу болезни Пертеса со свойственной данному заболеванию стадийностью процесса и исходами (см. Пертеса болезнь). Может наблюдаться утолщение шейки бедра (рис. 4) с образованием coxa vara.

Патол, переломы тел позвонков могут привести к клиновидной их деформации. Сохранность межпозвоночного диска позволяет исключить туберкулезный характер поражения. В ряде случаев развивается множественное поражение тел позвонков, сопровождающееся уменьшением их высоты и приводящее к снижению роста больного – системная бревиплатиспондилия (рис. 5).

Изменения в органах грудной полости выявляются редко. В легких рентгенологически отмечают усиление интерстициального рисунка с точечными очажками уплотнения, иногда в сочетании с увеличением внутригрудных лимф, узлов. Еще более редки поражения жел.-киш. тракта, характеризующиеся появлением в желудке дефектов наполнения.

, введением в плазму больных недостающих ферментов пока не дала надежных результатов.

Болезнь Гоше: клиническая картина, диагностика, лечение

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лизосомные болезни накопления, болезнь Гоше, дефицит глюкоцереброзидазы, lysosomal storage diseases, Gaucher disease, glucocerebrosidase deficiency

В повседневной работе практические врачи не всегда имеют дело с распространенными, хорошо известными, социально значимыми заболеваниями. Иногда клинические симптомы выходят за рамки привычного диагностического процесса.

В России о редких заболеваниях и «лекарствах-сиротах» впервые заговорили после введения программы дополнительного лекарственного обеспечения, которая позволила составить реестры больных, определить лекарственную потребность, запланировать необходимые ресурсы.

По данным экспертов, частота заболеваний, относящихся к редким, в разных странах колеблется от одного случая на 1,5 тысячи человек до одного случая на 2,5 тысячи человек. Согласно статистике, в России 1,5 млн пациентов имеют эксклюзивные заболевания, причем 80% из них обусловлены генетической природой.

К редким заболеваниям относится обширный класс наследственных ферментопатий, или лизосомных болезней накопления. Он насчитывает около 40 нозологических единиц и характеризуется генетической гетерогенностью и выраженным клиническим полиморфизмом. Практически все лизосомные болезни накопления имеют прогредиентное течение и без соответствующего лечения приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Лишь немногие формы лизосомных болезней накопления характеризуются близкой к норме продолжительностью жизни.

Наиболее типичными клиническими симптомами лизосомных болезней накопления являются поражение центральной нервной системы, костные нарушения, гепатоспленомегалия, гематологические изменения. Клинические симптомы обусловлены преимущественным накоплением патологического материала в том или ином органе. Нарушение ферментных систем приводит к накоплению соответствующих специфических метаболитов в макрофагальных элементах с последующей инфильтрацией органов и тканей [1–3].

К лизосомным болезням накопления относится и болезнь Гоше – генетическое заболевание, обусловленное дефектом лизосомного фермента бета-D-глюкозидазы. Эта болезнь впервые была описана в 1882 г. французским врачом Филиппом Гоше (Philippe Gaucher). Он описал женщину с анемией, с детства имевшую массивную спленомегалию и страдавшую от тяжелых кровотечений и различных инфекционных осложнений. При аутопсии в ее селезенке были выявлены необычные крупные клетки [4]. И только спустя 80 лет, в 1965 г., Роско Брейди (Roscoe Brady) обнаружил ключевой метаболический дефект, лежавший в основе развития болезни Гоше, – дефицит бета-глюкоцереброзидазы [5, 6].

Болезнь Гоше наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген бета-глюкоцереброзидазы локализуется в регионе q21 на первой хромосоме. Описано около 300 различных мутаций, приводящих к дефекту фермента (снижению его стабильности или активности) и связанных с широким полиморфизмом клинических симптомов заболевания. Наиболее распространенные мутации – N370S, 84GG, L444P, IVS2+1, L444P, D409H, R463C и IVS2+1 [4, 7–10].

Вследствие врожденной недостаточности этого фермента в клетках ретикулоэндотелиальной системы, особенно в печени, селезенке и костном мозге, накапливаются неутилизированные липиды.

В силу недостаточной осведомленности врачей диагностика и лечение болезни Гоше затруднительны и сегодня. Как правило, у пациента, не получающего адекватной терапии, полиорганные поражения усложняют клиническую картину заболевания. Такого пациента можно на протяжении многих лет лечить от различных патологий, под маской которых скрывается истинная болезнь [1, 11, 12].

В зависимости от клинической картины выделяют три типа болезни Гоше:

  • тип 1 – ненейронопатический (наиболее распространенный);
  • тип 2 – инфантильный, или острый нейронопатический;
  • тип 3 – подострый нейронопатический.

Типы 2 и 3 являются нейронопатическими, поскольку в патологический процесс вовлекается нервная система.

Болезнь Гоше типа 1 имеет хроническое течение. Возраст манифестации заболевания варьирует от года до 60 лет. Основные клинические симптомы:

  • гепатоспленомегалия;
  • геморрагический синдром;
  • костные боли (костные кризы);
  • нарушение подвижности в суставах, обусловленное асептическим некрозом;
  • патологические переломы;
  • задержка физического и полового развития;
  • астенический синдром.

Клиническая картина разнообразна и проявляется прогрессирующим увеличением паренхиматозных органов (печени и селезенки), панцитопенией и патологией трубчатых костей скелета. Характерна своеобразная гиперпигментация кожных покровов в области коленных и локтевых суставов. Спленомегалия – постоянный и наиболее ранний признак болезни Гоше. При пальпации селезенка имеет плотную консистенцию. Гепатомегалия выражена в меньшей степени, чем спленомегалия, и обычно развивается в более поздние сроки или становится выраженной после спленэктомии. При прогрессировании болезни Гоше может развиться портальная гипертензия.

Читайте также:  Лечение язвы желудка медикаментами: обзор препаратов

У большинства пациентов наблюдаются хронические боли в костях. При прогрессировании болезни могут наблюдаться патологические переломы, деформация головок бедренных костей, укорочение нижних конечностей и нарушение походки. Характерны костные кризы, сопровождающиеся мучительными болями в костях, гиперемией и болезненностью в области суставов, резким снижением двигательной активности, лихорадкой, ознобом, полной утратой дееспособности. На пике криза отмечаются высокий лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов. Продолжительность кризов – 12–36 часов в течение 5–15 дней. У большинства больных костные кризы развиваются спонтанно. В 15–40% случаев они могут наблюдаться, в частности, после перенесенной вирусной инфекции. Кризы могут быть обусловлены инфарктами в трубчатых костях (часто в дистальных отделах бедренных, проксимальных отделах большеберцовых и плечевых костей), а могут развиваться без клинически выраженного остеонекроза. Клиническая картина костного криза при болезни Гоше аналогична картине остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается разрушение тел позвонков с последующим компрессионным переломом и образованием углового горба [2, 11, 13–15].

Основные симптомы заболевания при болезни Гоше типа 2 возникают в первые шесть месяцев жизни пациентов. Клинический симптомокомплекс включает признаки поражения нервной системы и внутренних органов. На ранних стадиях заболевания отмечаются мышечная гипотония, задержка и регресс психомоторного развития. По мере прогрессирования болезни появляются спастичность с характерной для этого типа ретракцией шеи, сгибанием конечностей, глазодвигательные нарушения с развитием сходящегося косоглазия, ларингоспазм и дисфагия.

Характерны бульбарные нарушения с частыми аспирациями, приводящие к смерти пациента от апноэ, аспирационной пневмонии или дисфункции дыхательного центра головного мозга.

Тонико-клонические судорожные приступы, как правило, возникают на поздних стадиях болезни и резистентны к назначаемой противосудорожной терапии. Течение заболевания быстро прогрессирующее с летальным исходом на первом-втором году жизни пациента [1, 2, 11, 14, 16].

Особенность клинических проявлений болезни Гоше при этом типе состоит в том, что наряду с поражением паренхиматозных органов (спленомегалия, гепатомегалия) наблюдаются неврологические проявления. Они обычно возникают в возрасте от шести до 15 лет и позже. Характерный симптом – парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, который длительное время может быть единственным неврологическим проявлением. Не исключены миоклонии, генерализованные тонико-клонические судороги. Постепенно прогрессируют экстрапирамидная ригидность, снижение интеллекта, тризм, лицевые гримасы, дисфагия, ларингоспазм. Интеллектуальные нарушения варьируют от незначительных изменений до тяжелой деменции. Возможны мозжечковые нарушения, расстройства речи и письма, поведенческие изменения, эпизоды психоза. В большинстве случаев течение заболевания медленно прогрессирующее. Летальный исход наступает при тяжелых поражениях легких и печени.

Продолжительность жизни пациентов при болезни Гоше типа 3 составляет 12–17 лет. Однако описаны случаи выживания до 30–40 лет [8, 11, 15, 17].

Диагностика

При подозрении на болезнь Гоше диагностика включает несколько этапов:

  • обнаружение характерных клинических признаков заболевания;
  • измерение активности бета-D-глюкозидазы в лейкоцитах;
  • проведение молекулярно-генетического анализа.

Помимо специфической диагностики применяются рутинные лабораторно-инструментальные методы, позволяющие выявлять определенные изменения.

У большинства больных гиперспленизм проявляется тромбоцитопенией, лейкопенией и анемией.

При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии печени и селезенки определяются очаги как с повышенной, так и с пониженной интенсивностью сигнала. Эти очаги являются зонами ишемии и фиброза из-за повышенной инфильтрации клетками Гоше.

У больных с нейронопатическими типами болезни Гоше изменения, выявляемые при электроэнцефалографии, неспецифичны.

Рентгенограмма позволяет увидеть истончение надкостницы, эндостальную зубчатость и пониженную трабекулярность костной ткани. Дистальные метафизы бедра вздуваются в виде булавы или колбы, которые упоминаются в литературе как колбочки Эрленмейера. У детей отмечается продольное расслоение коркового вещества и линейные костные периостальные отложения на поверхности диафизов трубчатых костей. Тяжесть поражения трубчатых костей различна – от классических деформаций метафизов до тяжелых патологических переломов, очагов литической деструкции и асептических некрозов головок бедренных костей.

Наиболее чувствительными методами выявления сниженной минеральной плотности костной ткани являются денситометрия и магнитно-резонансная томография. Денситометрия при болезни Гоше актуальна как для ранней диагностики системной остеопении, так и для мониторинга эффективности лечения.

Гистологическая картина структур нервной системы при болезни Гоше характеризуется дегенеративными изменениями в тельцах Ниссля, потерей паренхимы в глубоких слоях коры, таламусе, базальных ядрах и мозжечке. При световой микроскопии обнаруживается небольшое количество клеток Гоше вокруг кровеносных сосудов. Ганглиоциты отечны и деформированы. В отличие от других болезней накопления отсутствуют внутриклеточные отложения липидов. В нейронах не определяется отложение глюкоцереброзида.

Молекулярно-генетический анализ – точный метод диагностики болезни, а также гетерозиготных носителей мутаций в гене бета-D-глюкозидазы. Выявление гетерозигот наиболее актуально при пренатальной диагностике и медико-генетическом консультировании.

При проведении дифференциальной диагностики болезни Гоше типа 1 в зависимости от вида манифестации необходимо помнить о разнообразных экзогенных и наследственных заболеваниях, сопровождающихся гепато- и спленомегалией, острыми болями в костях, кровоточивостью (вирусный гепатит, остеомиелит, костный туберкулез, гемофилии, сфинголипидозы). При подозрении на типы 2 и 3 болезни Гоше необходимо исключить все инфантильные формы сфинголипидозов с гепатоспленомегалией (болезнь Ниманна – Пика (Niemann – Pick), типы А и С), GM1-ганглиозидоз, галактосиалидоз, болезнь Вольмана, болезнь Фарбера (атипичные формы), а также врожденную окуломоторную апраксию [1, 2, 4, 5, 15, 16].

Патогенетическая терапия

Длительное время при лечении болезни Гоше использовалась только симптоматическая и паллиативная терапия (спленэктомия). В 1991 г. N.W. Barton и соавт. впервые применили альглюцеразу (цередазу) – глюкоцереброзидазу, полученную из плаценты человека. На фоне ее применения отмечался регресс патологических изменений. Функции пораженных органов восстанавливались [18]. Это стало прорывом в лечении болезни Гоше. В 1994 г. после проведения клинических исследований к применению была разрешена рекомбинантная глюкоцереброзидаза – имиглюцераза (Церезим®) [6]. В клинических исследованиях доказано, что эффективность Церезима идентична таковой цередазы [19].

Ферментозаместительная терапия – единственный эффективный патогенетический метод лечения болезни Гоше, который купирует основные клинические проявления заболевания, улучшает качество жизни больных и не оказывает выраженных побочных эффектов. Под действием имиглюцеразы происходит гидролиз гликолипида глюкоцереброзида до глюкозы и церамида по обычному пути метаболизма мембранных липидов. Имиглюцераза показана для длительной заместительной ферментотерапии у пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Гоше без поражения нервной системы (тип 1) или с хроническим поражением нервной системы (тип 3), у которых имеются клинически значимые не неврологические проявления заболевания [13, 16, 17].

На сегодняшний день в мире свыше 5,5 тысячи пациентов с болезнью Гоше получают специфическую энзимотерапию. Заместительная ферментная терапия – процедура дорогостоящая. В развитых странах мира такое лечение поддерживается специальными государственными программами, и пациенты получают его бесплатно [6]. В России бесплатная заместительная ферментная терапия болезни Гоше стала доступна с 2006 г. [17].

Показаниями к началу заместительной терапии служат детский возраст, цитопения, клинические и рентгенологические признаки поражения костей, значительная сплено- и гепатомегалия, симптомы поражения легких и других органов. Первоначальная доза имиглюцеразы для взрослых пациентов с болезнью Гоше типа 1 составляет 30 ЕД/кг, вводится внутривенно капельно медленно один раз в 14 дней. В отдельных случаях (поражение костей, тяжелый остеопороз с повторными патологическими переломами трубчатых костей, поражение легких с развитием легочной гипертензии или гепатопульмонарного синдрома) доза может быть повышена до 60 ЕД/кг на одно введение [16, 17, 20–22]. У детей с болезнью Гоше типа 1, протекающей с поражением трубчатых костей скелета (костные кризы, патологические переломы, очаги литической деструкции, асептический некроз головок бедренных костей), имиглюцераза назначается по 60 ЕД/кг один раз в 14 дней. При типе 3 доза повышается до 120 ЕД/кг и вводится один раз в 14 дней.

Постоянная ферментная заместительная терапия приводит к регрессу патологических изменений пораженных органов и восстановлению их функций. Кроме того, на фоне терапии отмечается значительное улучшение показателей физического развития, снижается количество интеркуррентных заболеваний, характерных для болезни Гоше.

Читайте также:  Надпочечники симптомы заболевания у мужчин и женщин

После достижения поставленных целей лечения у взрослых доза имиглюцеразы постепенно снижается до поддерживающей – 15–30 ЕД/кг в месяц [16, 17].

У 6–7% больных развивается непереносимость энзимотерапии, которую в большинстве случаев удается купировать предварительным введением антигистаминных препаратов и/или глюкокортикостероидов.

Имиглюцераза применяется в клинической практике свыше 20 лет. За это время был получен опыт применения Церезима у взрослых пациентов с болезнью Гоше, детей, беременных, а также у пациентов с типом 3 болезни. Опубликованы результаты ферментозаместительной терапии у пациентов, в течение десяти лет получавших альглюцеразу (цередазу) или имиглюцеразу (Церезим®). Продемонстрировано значительное устойчивое улучшение состояния пациентов с болезнью Гоше, которое оценивалось по таким параметрам, как уровень гемоглобина и тромбоцитов, объем печени и селезенки (у неспленэктомизированных больных), наличие костных болей и костных кризов [23].

Кроме применения имиглюцеразы есть еще один способ лечения: уменьшение выработки субстрата (собственно глюкоцереброзида) путем ингибирования фермента глюкоцерамидсинтетазы. Таким механизмом действия обладает препарат миглустат (Завеска®), принимаемый перорально. На фоне его приема наблюдаются уменьшение размеров печени и селезенки, снижение явлений гиперспленизма (повышение гемоглобина и количества тромбоцитов) [24, 25].

В России проводятся клинические исследования перорального препарата субстратредукционной терапии. Новая таблетированная форма препарата позволит существенно повысить качество жизни пациентов с болезнью Гоше независимо от места проживания, поскольку периодического посещения медицинского центра для внутривенных инфузий не потребуется [13].

Cейчас проводятся исследования в области генной инженерии. Предполагается, что генная терапия будет связана с введением нормальных генов глюкоцереброзидазы в клетки больного. Эти клетки впоследствии должны производить достаточное количество собственной глюкоцереброзидазы, что по сути будет означать излечение от болезни Гоше [15].

Симптоматическая терапия

Комплексная терапия проявлений остеопороза направлена на замедление и прекращение потери костной массы, повышение прочности кости, предотвращение переломов костей и включает назначение бисфосфонатов, альфакальцидола, солей кальция, Остеогенона.

Симптоматическое лечение скелетных осложнений при болезни Гоше типа 1 предполагает применение анальгетиков во время костных кризов, антибактериальной терапии. При хирургических вмешательствах существует повышенный риск кровотечения и инфицирования [11, 13, 20, 22, 26]. Методы эффективной терапии для типа 2 не описаны.

Оценка эффективности лечения

Контроль течения заболевания у детей на фоне терапии проводится в соответствии с рекомендациями по минимально необходимому мониторингу состояния больных при болезни Гоше типа 1, разработанных Международной объединенной группой по изучению болезни Гоше (International Collaborative Gaucher Group – ICGG). При этом контроль анализов крови необходимо проводить один раз в три месяца, размеров паренхиматозных органов (по данным ультразвукового исследования) – один раз в шесть месяцев. Такой контроль следует осуществлять и при изменении дозировки или значительных клинических осложнениях. Контроль состояния костной ткани проводится один раз в год. Особую роль при проведении мониторинга в процессе патогенетического лечения играет определение хитотриозидазы, которая синтезируется макрофагами и является маркерным ферментом лизосомных болезней. Активность хитотриозидазы на фоне ферментозаместительной терапии болезни Гоше определяется один раз в четыре месяца [13, 16, 17].

Прогноз болезни Гоше при типах 1 и 3 зависит от выраженности клинических проявлений. Назначение патогенетической терапии на ранних стадиях заболевания определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни пациентов, предотвращая их инвалидизацию.

При болезни Гоше типа 2 прогноз крайне неблагоприятен (летальный исход на первом-втором году жизни) [2, 11, 16, 27].

Благодаря успехам медицины эффективное лечение болезни Гоше и других наследственных заболеваний становится реальностью. Применение современных лекарственных средств позволяет уменьшить боль и страдания людей, дает надежду тяжелым пациентам на полноценную жизнь.

французским врачом Филиппом Гоше Philippe Gaucher.

Симптомы болезни Гоше

Общими симптомами болезни Гоше являются:

  • Безболезненная гепатомегалия и спленомегалия – размеры селезенки могут быть от 1500 до 3000 мл, в отличие от нормального размера в 50-200 мл. Спленомегалия может уменьшать аппетит, оказывая давление на живот, а расширение селезенки увеличивает риск разрыва селезенки;
  • Гиперспленизм и панцитопения – быстрое и преждевременное разрушение клеток крови, что приводит к анемии, нейтропении, лейкопении и тромбоцитопении (с повышенным риском инфекций и кровотечений);
  • Цирроз печени;
  • Сильная боль в суставах и костях, зачастую в тазобедренных и коленных суставах;
  • Неврологические симптомы;
  • Тип II: серьезные судороги, гипертония, умственная отсталость, апноэ;
  • Тип III: подергивание мышц, судороги, деменция, апраксия глазных мышц;
  • Остеопороз;
  • Желтовато-коричневая пигментация кожи.

Другие методы лечения болезни Гоше включают прием антибиотиков от инфекций, противоэпилептиков, бисфосфонатов для костных поражений, а также трансплантацию печени.

Симптомы болезни Гоше

Различают три степени развития заболевания.

лейко- и тромбоцитопения.

Болезнь Гоше причины

На генетическом уровне происходят мутации в генах, которые отвечают за выработку фермента глюкоцереброзидазы. Этот ген с аномалиями локализуется на 1-й хромосоме. Данные мутации становятся причиной низкой активности фермента. Таким образом, происходит накопление глюкоцереброзиды в макрофагах.

Мезенхимальные клетки, получившие название клеток Гоше, постепенно разрастаются и становятся гипертрофированными. Так как в этих клетках происходят видоизменения, а они находятся в селезёнке, почках, печени, лёгких, головном и костном мозге, то они, в свою очередь, деформируют эти органы и нарушают их нормальное функционирование.

Болезнь Гоше относится к аутосомно-рецессивным заболеваниям. Поэтому любой человек может унаследовать мутацию данного фермента со всеми особенностями в одинаковом соотношении, как от отца, так и от матери. Таким образом, степень заболевания и её выраженность будут зависеть от поражения генов.

Теоретически, каждый человек может унаследовать ген глюкоцереброзиды с поражениями или абсолютно здоровый. В результате наследования гена с аномалиями, происходит мутация данного фермента, но это ещё не говорит о болезни. А вот когда ребёнок получает оба поражённых гена, то тогда выставляют диагноз болезнь Гоше. При унаследовании одного поражённого гена, ребёнок считается только носителем заболевания, поэтому присутствует вероятность передачи этого признака, с наследственной патологией, будущим поколениям. Таким образом, при носительстве заболевания обоими родителями, ребёнок может родиться с болезнью Гоше в 25% случаях, ребёнок-носитель – в 50% и здоровый – в 25%.

Частота встречаемости данной наследственной патологии среди этнических рас составляет 1:50000, но гораздо чаще она выявляется среди евреев-ашкенази.

Болезнь Гоше называется ещё болезнью накопления из-за недостаточности фермента, который должен выводить вредные продукты обмена из организма, а не накапливать их. В результате этого, эти вещества собираются в макрофагах некоторых органов и разрушают их.

Болезнь Гоше симптомы.

Руководство для всех

В нашем сегодняшнем разговоре мы попытаемся самыми простыми словами рассказать о таком заболевании как болезнь Гоше. Оно является наследственным и нарушает липидный обмен в организме человека. Среди лизосомных заболеваний накопления именно болезнь Гоше является самой распространенной. Оно связано с недостатком или отсутствием лизосомальных ферментов.

Свое название данная болезнь приобрела в 1882 году. Она была описана французским врачом Филипом Чарльзом Эрнестом Гоше, которому именно в этом в году удалось впервые описать заболевание у больного с увеличенными селезенкой и печенью. Как вы помните, в самом начале разговора мы упомянули о редкостности этого заболевания. Так вот, чтобы не быть пустословными приведем такие цифры. Среди ста тысяч человека этой болезнью поражен всего один.

Суть заболевания базируется на присутствии в человеческом организме специальных клеток, которые называются макрофагами. Именно они отвечают за разрушение клеточных фрагментов с целью расщепления их для вторичного использования. Такой рециркуляционный процесс происходит внутри клеточных структур, которые называются лизосомами. В свою очередь они содержат некий фермент расщепляющий глюкоцереброзидаз. У людей, которые страдают болезнью Гоше, количество этого фермента недостаточно и он накапливается внутри лизосом. В свою очередь происходит увеличение числа макрофагов их рост под избыточное содержание глюкоцереброзида. Именно такие клетки и называют клетками Гоше.

Типы болезни Гоше.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм диагностики болезни Гоше и ведения пациентов [20]

Пациентские организации.

Добавить комментарий