Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава – оперативное вмешательство, направленное на восстановление капсульно-связочных структур плечевого сустава с целью восстановления стабильности сустава и выполняющееся при помощи артроскопических технологий.

Код(ы) по МКБ-10:

МКБ -10
КодНазвание
S43.0Вывих плечевого сустава
T92.3Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

НПВСнестероидные противовоспалительные средства
ПВПпривычный вывих плеча
УВЧультравысокочастотная терапия
ЭКГэлектрокардиограмма

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация вывихов плеча

По этиологии:

• травматический – вследствие острой травмы сустава;
• травматический – врожденная слабость капсулы сустава (без травмы);
• приобретённый – повторяющееся хроническое небольшое травмирование сустава.

По направлению трансляции:
• передний;
• задний;
• мультинаправленный.

По степени:
• степень I: 0-25% движения (минимальная трансляция);
• степень II: 25-50% (при этом чувствуется нахождение головки плечевой кости над краем гленоида);
• степень III: более 50% движения (при этом чувствуется, что головка плечевой кости соскальзывает с края гленоида).

Дифференцирование гуттаперчивости и нестабильности:
• хроническая заблокированная нестабильность;
• однонаправленная нестабильность без гиперподвижности;
• однонаправленная нестабильность с гиперподвижностью;
• мультинаправленная нестабильность без гиперподвижности;
• мультинаправленная нестабильность с мультинаправленной гиперподвижностью;
• одно – или мультинаправленная произвольная нестабильность.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические мероприятия: нет.

Дополнительные диагностические мероприятия:
общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• магнитно-резонансная томография плечевого сустава (при отсутствии);
• определение группы крови и резус-фактора;
• консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
• восстановление анатомических структур капсульно-связочного аппарата;
• восстановление стабильности плечевого сустава;
• восстановление объема движений в плечевом суставе.

Показания к процедуре/ вмешательству:
• нестабильность плечевого сустава;
• повреждения суставной губы (Банкарта, SLAP);
• повреждения хряща (Хилл-Сакса).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
· тяжелое состояние пациента;
· декомпенсация хронических заболеваний;
· воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные противопоказания:
· хроническая заблокированная нестабильность;
· нестабильность в сочетании с гиперподвижностью;
· нестабильность, вызванная выраженным дефицитом костной ткани гленоида или головки плечевой кости;
· отказ от следования послеоперационному протоколу.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Техническое оснащение:
• артроскопическая стойка;
• набор инструментов для артроскопии плечевого сустава;
• установочный набор для расходных материалов;
• устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
• расходный материал (якорные фиксаторы).

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.
Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Требования к подготовке пациента:
• подготовка перед операцией кожных покровов;
• очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
• препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.
• периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Методика проведения операции [2,10]:
Артроскопическая стабилизация плечевого сустава
· первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения капсульных структур, сопутствующие проблемы хряща, сухожилий мышц, связок. Оперативное вмешательство выполняется через специальные канюли (расходный материал), которые позволяют беспрепятственно вводить инструмент в полость сустава через достаточно большой массив мягких тканей, а также позволяют производить менеджемент нитей;
· после установления повреждения губы гленоида, выполняется ее рефиксация к гленоиду при помощи якорных фиксаторов (расходный материал). Цель рефиксации губы гленоида – восстановление нижней плече-лопаточной связки, которая является первичным стабилизатором головки плечевой кости, затем последовательно следуя снизу вверх, «с юга на север», восстанавливает губу гленоида и среднюю плече-лопаточную связку. Для прошивания губы гленоида используется специальный пенетратор, оснащенный проволочной петлей – лассо (расходный материал). Данный инструмент выполняется в двух вариантов с различным изгибом для правого и левого плечевого суставов. В среднем для восстановления используется 3 якорных фиксатора (расходный материал);
· в некоторых случаях, когда повреждение распространяется вверх и затрагивает губу в области прикрепления длиной головки бицепса, так называемый SLAP-синдром, дополнительно на эту область губы гленоида также накладывается один-два шва и губа рефиксируется при помощи 1-2 якорных фиксаторов (расходный материал;
· в случаях, когда имеется импрессия головки плечевой кости вследствие эпизодов вывиха (повреждение Хилла-Сакса) дополнительно выполняется процедура ремплиссаж, заключающаяся в фиксации сухожилия подкостной мышцы в области импрессии головки плечевой кости. Для этого после удаления склерозированной ткани в области импрессии вводится два якорных фиксатора (расходный материал), подкостная мышца в этой области фиксируется к головке плечевой кости. Данная процедура позволяет вывести зону импрессии с контактом с передним краем гленоида, а также ограничиться наружную ротацию головки плечевой кости.

Индикаторы эффективности процедуры:
• устранение боли;
• восстановление двигательной функции плечевого сустава;
• индекс Бартела – выше 85 баллов;
• MRC- scale – более 3 баллов;
• индекс Карновского – 80 баллов;
• гониометрия – менее 80% от нормы.

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Травматология и ортопедия. Корнилова Н.В. –СПб.: Гиппократ, 2001 -408 с. 2) Травматология и ортопедия: Руководства для врачей/под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах.- СПб.: Гиппократ, 2004 –Т.1. 3) Arciero RA, Parrino A, Bernhardson AS, Diaz-Doran V, Obopilwe E, Cote MP, Golijanin P, Mazzocca AD, Provencher MT. The Effect of a Combined Glenoid and Hill-Sachs Defect on Glenohumeral Stability: A Biomechanical Cadaveric Study Using 3-Dimensional Modeling of 142 Patients. Am J Sports Med. 2015 Mar 20. 4) Brand JC, Westerberg P. Arthroscopic repair of chronic bony bankart lesion using a low anterior portal. Arthrosc Tech. 2012 Nov 9;1(2):e219-23. 5) Nakagawa S, Mizuno N, Hiramatsu K, Tachibana Y, Mae T. Absorption of the bone fragment in shoulders with bony Bankart lesions caused by recurrent anterior dislocations or subluxations: when does it occur? Am J Sports Med. 2013 Jun;41(6):1380- 6) Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Long-term outcome of acute versus chronic bony Bankart lesions managed arthroscopically. Am J Sports Med. 2007 Dec;35(12):2067-72. 7) Kevin D Plancher, Stephanie CP. Arthroscopic Bankarts Repair with Suture Anchors: Tips for Success. Oper Tech Sports Med. 2013; 21:192-200. 8) Amit Mishra, Pulak Sharma, Deepak Chaudhary. Analysis of the functional results of arthroscopic Bankart repair in posttraumatic recurrent anterior dislocations of shoulder. Indian J Orthop. 2012; 46(6):668-674. 9) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 10) Артроскопическая хирургия плечевого сустава. Практическое руководство. Стивен С, Буркхард Ян К., Изд.Панфилова, 2015г., 544 стр.

    Информация

    ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

    Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
    1) Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
    2) Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, врач ординатор ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
    3) Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
    4) Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

    Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

    Рецензент:
    Абдуразаков Арман Уразбаевич – доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова».

    Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

    Лечение нестабильности плечевого сустава, повреждение Банкарта

    Нестабильность плечевого сустава, вызванная травматическим повреждением суставной губы, относится к одной из наиболее распространенных причин болей в области плечевого сустава, особенно у молодых людей.

    Суставная губа практически всегда повреждается при вывихах плеча (повреждение Банкарта /Bankart/). Кроме того подобные повреждения возникают и при занятиях различными видами спорта: падения, травмы, бросковых движениях, силовые нагрузки, нескоординированные движения.

    При значительном дефекте суставной губы могут отмечаются повторные вывихи плеча (привычный вывих плеча), при менее значительном повреждении возникает чувство нестабильности сустава при определенных движениях и нагрузках, пощелкивание в суставе. Отмечается так называемый симптом “предчувствия боли”, когда пациент знает, что при продолжении отведения, или вращения руки больше определенного градуса – возникнет боль.

    В норме головка плеча удерживается в контакте с суставной впадиной лопатки за счет нескольких факторов: стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава, связок, а так же за счет прижимающего действия окружающих мышц.

    При повреждении Банкарта, происходит нарушение стабилизирующего действия суставной губы, капсулы сустава и нарушение центрации головки в суставе. Головка плеча получает возможность соскальзывать с суставной поверхности гленоида.

    Нередко подобное повреждение сочетается с формированием хрящевого или костно-хрящевого дефекта в заднем отделе головки плеча (повреждение Хилл-Сакса / Hill-Sachs /). При отведении и ротации руки происходит соскальзывание головки в область дефекта, что сопровождается болью и щелчком в суставе.

    Анатомия плечевого сустава

    Рисунок 1: Анатомия плечевого сустава.

    Рисунок 2: Нормальное строение суставной губы.

    Повреждения возникающие при вывихе плеча
    Рисунок 3: Повреждения возникающие при вывихе плеча.
    Повреждение суставной губы и повреждение Хилл-Сакса сохраняющиеся после устранения вывиха плеча
    Рисунок 4: Повреждение суставной губы и повреждение Хилл-Сакса сохраняющиеся после устранения вывиха плеча.

    Наиболее часто происходит повреждение суставной губы в переднем, переднее-нижнем отделе сустава (повреждение Bankarta). Существует несколько вариантов повреждения суставной губы, в зависимости от локализации повреждения и сопутствующего повреждения надкостницы, связок, хряща, костной ткани. Возможен отрыв суставной губы с участком костным фрагментом гленоида – костный Банкарт, повреждения суставной губы с надкостницей и капсулой сустава – GLAD, ALPSA, повреждение суставной губы в месте крепления сухожилия длинной головки бицепса – SLAP повреждения. отрыв капсулы сустава от головки плеча – HAGL, и тд.

    Анатомический препарат с демонстрацией строения суставной губы.

    Рисунок 5: Анатомический препарат с демонстрацией строения суставной губы.

    Варианты повреждения суставной губы

    Рисунок 6: Варианты повреждения суставной губы.

    ОПЕРАЦИЯ БАНКАРТА

    Для восстановления анатомии и стабильности сустава применяется операция по рефиксации суставной губы (операция Банкарта). В настоящее время эти операции преимущественно выполняются артроскопическим способом – “Артроскопическая пластика суставной губы”. При повреждениях с костным дефектом края гленоидальной впадины (более 20%) – применяются операции, включающие костную пластику – операция Латерже ( операция Bristow-Latarget). При значительном повреждении Хилл-Сакса возможно выполнение дополнительной фиксации капсулы сустава к области дефекта (remplissage).

    ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ БАНКАРТА.

    Из стандартных артроскопических портов проводится осмотр плечевого сустава, уточняется локализация и характер повреждения суставной губы, сопутствующие повреждения. Важным этапом является полноценная мобилизация суставной губы, которая при застарелых повреждениях нередко фиксирована ниже края суставной поверхности гленоида.

    Артроскопическая картина повреждения Банкарта

    Рисунок 7: Артроскопическая картина повреждения Банкарта.

    Следующим этапом является очистка костной поверхности гленоида, для создания возможности приращения суставной губы к месту фиксации.

    Затем, в крае гленоидальной впадины лопатки формируется несколько отверстий, в которые вводятся специальные якорные фиксаторы (на рисунках использован якорный фиксатор Y-KNOT 1,3 mm). Суставная губа прошивается, подтягивается и фиксируется к костному краю при помощи нитей, соединенных с якорными фиксаторами. Формируется своеобразный “валик” в области края гленоида. Это создает условия для приращения суставной губы к месту отрыва и восстановления стабильности сустава.

    Формирование костного канала для введения якорного фиксатора
    Рисунок 8: Формирование костного канала для введения якорного фиксатора.
    Введение якорного фиксатора
    Рисунок 9: Введение якорного фиксатора.
    Прошивание суставной губы
    Рисунок 10: Прошивание суставной губы.
    Фиксация суставной губы 3 швами.
    Рисунок 11: Фиксация суставной губы 3 швами.

    В настоящее время существует довольно большое количество различных якорных фиксаторов, отличающихся диаметром (1,3 – 3,5 мм), рассасывающимся(полимолочная кислота) , либо не рассасывающимся материалом (титан), количеством и типом нитей, а так же узловым, или безузловым методом фиксации нитей.

    Я в своей практике преимущественно использую якорные фиксаторы производства ConMed Linvatec (USA), в том числе безузловые фиксаторы POPLOK® 3.5 MM (KNOTLESS) SUTURE ANCHORS, и новый “мягкий” якорь Y-KNOT™ 1.3MM ALL-SUTURE ANCHOR

    Пример использование безузлового фиксатора POPLOK при восстановлении SLAP повреждения

    SLAP повреждение
    Рисунок 12: SLAP повреждение.

    Рисунок 13: Фиксация при SLAP повреждении с помощью без узлового фиксатора PopLok.

    В послеоперационном периоде, при рефиксации суставной губы, назначается иммобилизация руки ортезной повязкой до 3 недель. Проводится лечебная физкультура, затем постепенное восстановительное лечение, по периодам. Лимфодренаж, статическое напряжение мышц, безболезненные движения кистью и в локтевом суставе (с первых дней после операции), пассивная разработка движений в суставе (с 3 недели), затем активные движения в суставе, постепенное восстановление полного объема движения и силы мышц, работа на координацию. Возвращение к полным нагрузкам и занятиям спортом возможно в сроки 4-6 месяцев после операции.

    Консультация online
    Запись на консультацию
    Стоимость операций

    Мой видеоканал на YouTube

    БЛИЖАЙШАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ:
    Швейцарская университетская клиника. метро Таганская. Понедельник, Среда, Пятница. Звоните. Рецепшин: 8 495 782-50-10 / 8 903 006-66-70

    Последние новости

    — //Выступление на конференции “Артромост” 2021, Москва. проведение матер класса — //Ташкент, Самарканд / 11.2021. выступление на конференции и проведение показательных операций (см. репортаж на YouTub) — //Евразийский ортопедический форум, онлайн клуб, вебинар 10.2021 “Первичный вывих плеча. Консервативное, либо оперативное лечение?” —- // 05.2021 “Привычный вывих плеча, варианты продвинутых техник стабилизации”. — //Приглашенный эксперт, участие в форуме МРО РОРР “Онлайн диагностика 3.0” Москва. 04.2021. — //Приглашенный эксперт 5 Международной образовательной школы “Артромастер” . г.Казань. 03.2021. — На канале YouTube выложено новое видео “Артроскопический шов передней крестообразной связки” — С января 2021 прием и оперативное лечение поровдятся на базе “Швейцарской университетской клиники” г.Москва.

    Повреждение Банкарта

    Поражение Банкарта — это повреждение передней части суставной губы плечевого сустава. Эта травма связана с неоднократными передними подвывихами/вывихами плеча. При переднем подвывихе плечевого сустава также может повреждаться соединение между суставной губой и капсулой сустава. Обычно это связано с отсутствием или аномалией средней суставно-плечевой связки. Повреждение Банкарта характерно для спортсменов, которые занимаются волейболом, теннисом, гандболом, а также людей, профессиональная деятельность которых связана с движениями рук над головой.

    Клинически значимая анатомия

    Поражение Банкарта — это травма плече-лопаточного сустава, который является шаровидным суставом, соединяющим лопатку и плечевую кость. Он представлен головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки, суставной губой, суставной капсулой, связками и сухожилиями мышц.

    Эпидемиология/Этиология

    Плече-лопаточный сустав — это самый подвижный сустав человеческого тела. При этом, его подвижность достигается в ущерб стабильности. Из-за плохой костной конгруэнтности и капсульной слабости плече-лопаточный сустав является очень нестабильным суставом, что делает его очень уязвимым в плане вывихов. Его устойчивость обеспечивается динамическими стабилизаторами и нервно-мышечным контролем. Передняя нестабильность плеча является наиболее распространенным травматическим типом нестабильности, представляющим примерно 95% всех травм, возникающих вследствие нестабильности плечевого сустава. Вывихи плечевого сустава в основном вызваны отведением, разгибанием и наружной ротацией плеча.

    Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плечевого сустава». Узнать подробнее…

    Во многих случаях у пациентов с передним вывихом плеча имеется повреждение Банкарта. Обратное поражение Банкарта может возникнуть при заднем вывихе.

    Клиническая картина

    Мы можем различить типы повреждений Банкарта: повреждение мягких тканей и повреждение костных структур. Повреждение мягких тканей — это передне-нижнее авульсионное повреждение обода суставной губы. Задняя часть капсулы может быть растянута, а нижняя суставной-плечевая связка разорвана.

    Костное повреждение помимо мягких тканей характеризуется переломом передне-нижней части суставной впадины лопатки.

    Пациенты с повреждением Банкарта распознаются по боли в плече, которая не локализована в определенной точке, при этом, боль усиливается, когда рука удерживается за спиной. Они также чувствуют слабость и нестабильность плеча.

    При МРТ аэрографии плечевого сустава можно увидеть скопление контрастного вещества между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом, что является подтверждением повреждения Банкарта.

    Дифференциальный диагноз

    • ALPSA-повреждение (отрыв переднего губно-связочного периостального рукава).
    • Повреждение ротаторной манжеты плеча.
    • SLAP-повреждение (повреждение верхней части суставной губы).
    • Импинджмент-синдром плечевого сустава.

    Если вы хотите быть уверены в диагнозе, вам необходимо сделать МРТ. Это наиболее распространенный инструмент для визуализации, используемый при диагностике поражений данной области.

    Диагностические процедуры

    Многие пациенты, перенесшие вывих плеча, имеют повреждение Банкарта. Хотя этот тип повреждений часто встречаются у пациентов с вывихом плеча, их трудно обнаружить при физикальном обследовании.

    Таким образом, для идентификации повреждения Банкарта можно использовать магнитно-резонансную томографию. Также она может быть использована для количественной оценки сопутствующих поражений, в том числе нижней суставно-плечевой связки.

    Про субакромиальный болевой синдром можно почитать тут.

    Согласно некоторым исследованиям, повреждение Банкарта может быть диагностировано, если между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом находится контрастное вещество.

    Поражение мягких тканей Банкарта можно увидеть при артроскопии и магнитно-резонансной артрографии в виде фрагмента суставной губы, прикрепленной к переднему пучку нижней суставно-плечевой связки, и разрыва надкостницы лопатки. Костное поражение Банкарта также может быть обнаружено с помощью рентгенологического исследования.

    Оценочные шкалы

    • Индекс нестабильности плечевого пояса Западного Онтарио.
    • Шкала Walch-Duplay.
    • Индекс нестабильности плечевого сустава.
    • Тест Хокинса-Кеннеди.

    Осмотр

    Когда необходимо обследовать пациента с проблемой плечевого сустава, можно воспользоваться специальным тестом, который позволяет оценить величину сопротивления внутренней ротации. Это надежный тест, который позволяет дифференцировать внутрисуставную патологию от импинджмент-синдрома плечевого сустава (чувствительность и специфичность теста составляют 88% и 96% соответственно). Во всяком случае, об этом свидетельствует исследование, в котором участвовало 110 пациентов (они были разделены на 2 группы: пациенты с внутренним импинджментом плечевого сустава и пациенты с верхней апертурой грудной клетки).

    Тестирование про повреждении Банкарта

    Как выполняется этот тест? Вы стоите позади пациента, который сидит. Его рука находится в положении 90 градусов отведения и 90 градусов наружной ротации. Вы должны попросить пациента максимально сопротивляться наружной ротации, а затем внутренней ротации. Если пациент демонстрирует хорошую силу при наружной ротации и слабость при внутренней, то тест считается положительным.

    Смысл в том, что если данный тест положителен, то при фиксированном положении руки внутренние ротаторы плеча будут совершать переднее смещение головки плечевой кости против передней части суставной губы.

    Положительный тест является прогностическим фактором в отношении внутреннего импинджмента, который часто связан с повреждением Банкарта. Негативный тест предполагает наличие синдром верхней апертуры.

    Лечение

    Артроскопическое восстановление с помощью шовных анкеров является эффективным хирургическим методом лечения изолированного поражения Банкарта. Выявление факторов риска рецидива позволяет провести соответствующее консультирование пациента и рассмотреть возможность открытой стабилизации. Факторами риска являются возраст до 25 лет, слабость связок и большое (>250 мм3) повреждение Хилла-Сакса. После артроскопической операции как минимум у одной трети пациентов возникает по крайней мере один вывих в течение 8-10 лет. Естественно, что это негативно сказывается на функции плеча.

    После неудачного артроскопического восстановления Банкарта открытая хирургия демонстрирует положительный результат, включая низкую частоту рецидивов и максимально полное восстановление функции (если только после открытой операции не происходит потеря внешнего вращательного компонента).

    Физическая терапия

    Существует несколько вариантов вмешательства при повреждении Банкарта. Прежде всего, мы можем провести различие между оперативными и неоперативными вмешательствами.

    Возможные оперативные вмешательства включают артроскопическое восстановление и открытую операцию. При артроскопическом восстановлении мышечная сила восстанавливается быстрее, но частота рецидивов после открытой репарации значительно ниже (уровень доказательности 4). В нескольких исследованиях было показано, что частота рецидивов после оперативного лечения значительно ниже по сравнению с неоперативным лечением (уровень доказательности 2В). Конечно, осле операции необходима реабилитация, которая может быть немного сопоставима с программой при консервативном лечении (уровень доказательности 4).

    Консервативное неоперативное лечение при повреждении Банкарта имело значительно худший результат с частотой рецидивов 17-96% у пациентов в возрасте до 30 лет (уровень доказательности 2B).

    Реабилитация

    Существует 7 ключевых факторов, которые необходимо учитывать при реабилитации нестабильного плеча.

    • Начало патологии (травматическое, хроническое).
    • Степень нестабильности.
    • Частота рецидивов.
    • Направление нестабильности (переднее, заднее, разнонаправленное).
    • Сопутствующая патология.
    • Конечный диапазон нервно-мышечного контроля.
    • Уровень преморбидной активности (уровень доказательности 1А).

    Помимо этих ключевых факторов физиотерапевт должен также иметь в виду, что каждый пациент индивидуален и что мы никогда не должны забывать о персонализации реабилитационной программы.

    Основное внимание должно быть сосредоточено на увеличении динамической стабильности, позиционировании лопатки, проприоцепции и улучшении нервно-мышечного контроля, так как нет специальных упражнений для непосредственного восстановления/укрепления суставной губы (уровень доказательности 1А). Обычно реабилитационная программа делится на 3 этапа. Программы неоперативного лечения и послеоперационной реабилитации очень похожи.

    Первая фаза реабилитации включает использование отреза с ограниченным активным диапазоном движений в течение 0-4 недель, который позволяет двигать рукой в диапазоне 20 градусов отведения и 40 градусов внутреннего вращения (уровень доказательности 1В). Это обеспечивает более раннее возвращение к функциональной активности. Иммобилизация наружной ротации снижает риск повторных вывихов плечевого сустава (уровень доказательности 4). Через 14 дней допустимо пассивное движение в зоне, свободной от боли. Укрепляющие упражнения начинаются как изометрические сокращения, чтобы инициировать активацию мышц вращательной манжеты. В основном это упражнения с замкнутой цепью (например, прижимание плеча к стене в направлении наружной ротации). Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить заживающие мягкие ткани.

    Во второй фазе важное значение имеет прогрессия в пассивных движениях, а также активно-ассистивные упражнения, ориентированные на увеличение амплитуды движений (уровень доказательности 1А). Укрепление мышц ротаторной манжеты плеча начинается с динамических упражнений, выполняемых в условиях открытой кинематической цепи. Примерами упражнений являются движения плеча, выполняемые с помощью эластичных лент или гантелей (уровень доказательности 3А). Реабилитация должна включать в себя упражнения как в закрытой, так и в открытой цепи. Примером упражнения с закрытой кинематической цепью является упражнение на четвереньках, во время которого выполняется прострация лопатки с последующим переходом на три конечности.

    Третья фаза знаменуется восстановлением полной амплитуды пассивных движений. Реабилитационная программа направлена на восстановление полного диапазона активных движений. В этой фазе подчеркивается постепенное нарастание сопротивления во время выполнения динамических упражнений. Это необходимо, чтобы восстановить силу для нормального осуществления активности повседневной жизни. Собственно говоря, это и является целью программы реабилитации в этой фазе.

    Операция Банкарта при вывихах плеча

    Операция Банкарта при вывихах плеча

    Операция Банкарта — это хирургическая процедура, которая позволяет восстановить двигательную функцию плеча, нарушенную в результате травмы (вывиха).

    Хирурги «Центра Спортивной Травмы» проводят лечение методом артроскопии.

    Когда требуется операция Банкарта?

    Хирургическое лечение показано при следующих состояниях:

    • нестабильность плечевого сустава;
    • привычный вывих плеча;
    • травма суставной губы;
    • переломы суставного отростка лопатки или головки плечевой кости.

    Плечевой сустав наиболее подвижен и меньше других устойчив к вывихам. Физические нагрузки нередко вызывают смещение головки плечевой кости из гленоидной впадины.

    Лечение без операции при таком состоянии невозможно .

    Для предотвращения повторных выпадений требуется артроскопическая стабилизация.

    Отсутствие своевременного лечения опасно не только переломами, но и разрывами артерий, сухожилий и нервов. Нередко операция требуется при повреждениях Хилл-Сакса, вызванных повторными травмами.

    Стоимость операции банкарта

    Механизм образования перелома Хилл-Сакса.

    В процессе процедуры наши специалисты уделяют особое внимание укреплению суставного статического стабилизирующего аппарата.

    Симптомы повреждений

    Основные признаки вывиха плечевого сустава:

    • существенные ограничения движения плеча;
    • резкие болевые ощущения.

    Как правило, травматический вывих плеча выявляется при рентгенологическом обследовании. В случаях повторяющихся вывихов для уточнения диагноза требуется проведение КТ и МРТ плечевого сустава.

    Стоимость операции банкарта

    МРТ-диагностика повреждений Банкарта и Хилл-Сакса.

    Операция при повреждениях Хилл-Сакса подразумевает реконструктивное укрепление и рефиксацию суставной губы. После проведения процедуры плечевой сустав эффективно стабилизируется, а двигательная функция восстанавливается в необходимом объеме.

    Успех операции Банкарта

    Успешный исход хирургического лечения привычного вывиха плеча обеспечивается благодаря следующим факторам:

    • тщательное обследование и грамотное планирование лечения врачом-хирургом совместно с реабилитологами, физиотерапевтами и специалистами спортивной медицины с многолетним опытом работы;
    • точная предоперационная диагностика и подготовка к хирургическому вмешательству с использованием комплекса современного навигационного оборудования, которым оснащен «Центр Спортивной Травмы» в Москве;
    • малоинвазивность хирургической процедуры, за счет чего сокращается период восстановления после операции.

    Как проходит реабилитация?

    Сразу после лечения пациентам требуется ограничить физическую активность.

    Максимально сократить срок реабилитации помогает ношение иммобилизирующей повязки. После того как в области фиксации суставной губы сформируется рубец, ее можно будет снять.

    Вернуться к занятиям спортом пациент сможет в течение полугода после операции.

    Чтобы записаться на консультацию к хирургу, заполните форму на сайте. Уточнить стоимость операции Банкарта и задать вопросы по поводу работы Центра можно по телефону.

    Хочу выразить искреннюю благодарность команде врачей отделения Травматология-2 ФНКЦ ФМБА России и лично оперирующему хирургу Муханову В.В. Благодаря успешно проведенной операции на колене, я смогла спустя пару месяцев вернуться к привычному ритму жизни. Долго не решалась на операцию. Но оказалось, что мои сомнения и предоперационные волнения были напрасными. Было даже увлекательно наблюдать за слаженной работой профессионалов во время операции, смотреть на экране, как Виктор Викторович выполняет уверенные манипуляции внутри колена, поясняя каждый свой шаг. Пребывание в стационаре также оставило самые приятные впечатления, больница оснащена современным оборудованием, медсёстры внимательные и доброжелательные. Отдельное СПАСИБО лечащему врачу Карпашевичу А.А. за отзывчивость и квалифицированную помощь! Спасибо за то, что помогаете людям справляться с их большими и маленькими недугами! Спасибо за то, что хорошо делаете свою работу! И еще, внутрисуставные инъекции – это не больно, если вы в надежных руках Виктора Викторовича:)

    О профессионалах и хороших людях. Зная Виктора Викторовича и Александра Александровича уже несколько лет, с уверенностью говорю о доверии к этим Врачам. Сочетание знания и практики, а также внимательности и индивидуального подхода к каждому пациенту – главное волшебство этих докторов. Трансцендентны, обладают интуицией и удивительной способностью логически соединять абсолютно несопоставимую семиотику в теле человека, что важно для постановки диагноза. Врачи одарены силой желания и положительной энергией, что способствует быстрой реабилитации пациента. Подбор команды соответствует уровню, врачи аккуратные и подробные.

    Хочу выразить слова благодарности врачу травматологу Муханову Виктору Викторовичу! К хирургам пациенты попадают в критические для здоровья и жизни моменты. Именно в такой ситуации профессионализм доктора, правильно поставленный диагноз, чуткое и внимательное отношение к больному вселяет уверенность в благополучном исходе лечения. Виктор Викторович делал мне операцию с диагнозом – субакромиальная декомпрессия левого плечевого сустава, релиз левого плечевого сустава. Он спас мою руку, вернул к нормальной жизни, избавил от проблем со здоровьем, которые мучали меня на протяжении многих месяцев. Хочу еще раз выразить ему свою признательность за умелые руки, внимание и поддержку во время лечения! Зная, что есть такие специалисты, у меня есть уверенность на возрождение благородной профессии врача и будущее нашей медицины. Отдельное спасибо руководству федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России за то, что формирует свой коллектив из таких высококлассных специалистов, как Муханов В.В., которые, в свою очередь, формируют положительный имидж данному медицинскому учреждению.

    Я капитан сборной России по спортивной гимнастике. В течение 2 лет восстанавливался после многочисленных операций проведенных в Мюнхене на оба плечевых сустава, из-за полученных во время тренировок травм. Но продолжать лечение за границей не было возможности, и мне посоветовали Виктора Викторовича Муханова в ФНКЦ кб83, который также успешно прооперировал практически всех ведущих спортсменов России. Имея большой опыт общения и лечения с различными врачами, я сразу отметил большой профессионализм и компетентность, после того как просмотрев только фотографии с операции, он поставил точный диагноз и, учитывая специфику моего вида спорта, а также план подготовки к ОИ Рио-2016, максимально понятно объяснил все детали проблемы, что и внушило доверие к врачу. Затем был назначен и очень эффективно проведен курс prp-терапии. Я остался очень доволен проделанной работой, так как спортсменам бывает очень тяжело найти по-настоящему квалифицированного травматолога. Теперь, если что, только к нему!

    Хочу выразить огромную благодарность врачам 83 больницы ФМБА, травмотологического отделения – Муханову В.В., Советникову Н.Н., Карпашевичу А.А. а также Будашкиной М. В. за высокий профессионализм, чуткое отношение и помощь в реабилитации! Спасибо всему персоналу за отзывчивость и за доброту! Спасибо за возможность продолжения моей спортивной карьеры.

    Будучи игроком в регби с 35-летним стажем, мне приходилось неоднократно получать травмы и проходить через процесс лечения и реабилитации, и должен сказать, что продолжение моей спортивной карьеры в последние три года стало возможно только благодаря отлично переведенной операции на коленном суставе Мухановым Виктором Викторовичем, врачом отделения травматологии и ортопедии ФНКЦ ФМБА России. Прекрасный персонал комфортные условия пребывания и, конечно же, хирургическая операция и последующее восстановление под контролем Виктора Викторовича позволили через 2 месяца возобновить тренировки, через три – кататься на горных лыжах, а через четыре – выйти на регбийное поле и стать чемпионом Москвы в сезоне 2015 года.

    Уважаемый Виктор Викторович, хочу поблагодарить Вас за проведение операции на ахилловом сухожилие и весь мед. персонал травматологии ФМБА России N-83. Спасибо Вам за Ваш профессионализм, за поддержку, с Вами было совсем не страшно. Несмотря на сложность Вашей работы, Вы заряжаете позитивным настроем и нет никаких сомнений, что что-то не так. Я благодарю Бога, что эту операцию делали именно Вы. Я полностью восстановилась и приступила к тренировкам в полном объёме. Спасибо.

    МСМК по спортивной аэробике, чемпион Европы, призер VII Всемирных Игр, призер первых европейских Олимпийских игр

    Добрый день, хочу поблагодарить от лица спортсменов сборной РФ по спортивной аэробике, команду докторов и врачей, своевременно оказавших медицинскую поддержку нам на VII Всемирных играх, проходивших в городе Кали (Колумбия). А также за проведение срочной операции Полянских Полине Сергеевне. Лично хочу поблагодарить Муханова Виктора Викторовича за оказанную помощь. С благодарностью и наилучшими пожеланиями – Соловьев Денис Олегович (МСМК по спортивной аэробике, чемпион Европы, призер VII Всемирных Игр, призер первых европейских Олимпийских игр).

    Сталкивалась со многими врачами, был опыт неудачных операций по восстановлению ПКС. Поэтому с уверенностью могу сказать, что Виктор Муханов – единственный врач, которому я доверяю свое колено! Спасибо за помощь!

    Выражаю свою сердечную благодарность и всей душой благодарю врача В.В. Муханова за высокий профессионализм, отзывчивость, душевную теплоту. Примите самые добрые пожелания здоровья и успехов в Вашем благородном деле.

    Руководителю ФМБА России Уйба Владимиру Викторовичу от Старшего тренера сборной команды России по дзюдо – спорта слепых

    Выражаем искреннюю благодарность всему коллективу Отделения Спортивной Травмы и, лично Заведующему отделением, доктору медицинских наук Архипову Сергею Васильевичу и врачу-травматологу Советникову Николаю Николаевичу за проведение операции и последующей реабилитации членов сборной команды России по дзюдо, Чемпиона Паралимпийских игр, 4-кратного Чемпиона мира и многократного Чемпиона Европы Крецула Олега Васильевича и серебряного призёра Чемпионата мира Ванькина Андрея Викторовича. Хотим отметить высокий профессионализм, внимание и заботу к спортсменам со стороны всего персонала отделения, что создаёт домашнюю атмосферу и способствует скорейшему выздоровлению атлетов.

    Старший тренер мужской сборной команды России по дзюдо-спорт слепых России Ванькин Андрей, мастер спорта. Член паралимпийской сборной России по дзюдо (спорт слепых)

    От всей души выражаю огромную благодарность всему коллективу отделения травматологии больницы №83. Откровенно говоря, поражен таким уровнем медицинского обслуживания, который имеет место быть в вашем отделении, за теплое доброжелательное отношение к пациентам.
    Особую благодарность – Муханову В. В.

    Больница замечательная! Обслуживание больных отделения травматологии и поддерживаемая чистота в нем выше всяких похвал. Грамотно подобран коллектив высокообразованных врачей-специалистов, таких как Муханов В. В. и Будашкина М. В., обслуживающие больных бригады мед. сестер, уборщиц помещений и др. Большое Вам спасибо за то, что Вы есть и так беззаветно и успешно лечите больных людей.

    Хотелось бы выразить благодарность врачам и младшему медицинскому персоналу отделения травматологии 83-ей больницы. Вежливое обращение с пациентами, высокий профессионализм врачей, хорошо оборудованные палаты и оснащение тренажёрного зала позволяет спортсменам в кратчайшие сроки восстановиться после травм. Особенно хотелось поблагодарить за профессионализм и внимательное отношение к пациентам хирурга-травматолога Муханова В.В., врача-реабилитолога Будашкину Марию Владимировну.

    Некоторое время назад я получил травму колена и мне была необходима операция. Операцию проводил хирург Муханов Виктор Викторович. Во время всего восстановительного периода Виктор Викторович меня консультировал и благодаря его профессионализму мое колено полностью восстановлено и я избежал возможных осложнений. Хочу выразить свою благодарность Виктору Викторовичу за его профессионализм, умение решать проблемы любой сложности и доброе отношение к своим пациентам. Успехов Вам Виктор Викторович! Благодарный пациент.

    Ярослав Кострыкин
    Фаготы
    Контрфагот, регулятор, фагот 2
    Родился в Вильнюсе (Литва).
    Окончил Московскую государственную консерваторию им.П.И.Чайковского в 1998 г.
    В БСО им.Чайковского работает с 1998 г.

    Повреждение банкарта плечевого сустава: лечение перелома и артроскопическая стабилизация

    Традиционно для лечения переломов в области плечевого сустава применялся открытый доступ. Однако с внедрением развивающихся технологий и методик многие переломы теперь можно лечить при помощи артроскопической репозиции и внутренней фиксации (ARIF).

    Главным приоритетом всегда было и остается достижение максимально хорошего результата у каждого пациента. Успешно выполненная открытая операция намного лучше, чем посредственная артроскопическая процедура. Однако если артроскопическая методика применена правильно и надежно, она обладает значительными преимуществами. Основное преимущество заключается в минимально инвазивном выполнении процедуры. Следуя принципам чрескожной фиксации периартикулярных переломов нижних конечностей, минимальное рассечение мягких тканей при выполнении артроскопии в меньшей степени нарушает кровоснабжение отломков, создавая, таким образом, лучшие условия для консолидации при меньшем риске развития инфекции.

    При остеосинтезе гленоида важнейшим преимуществом артроскопической методики является возможность достижения и удержания репозиции отломков без тенотомии сухожилия подлопаточной мышцы, что необходимо для обеспечения доступа при открытой операции. Подобно артроскопической рефиксации вращательной манжеты, артроскопический остеосинтез большого бугорка связан с меньшей вероятностью развития тугоподвижности в послеоперационном периоде, а также снижением риска инфекционных осложнений. Основываясь на этих преимуществах, мы постепенно расширили количество и спектр переломов, устраняемых артроскопически. При улучшении хирургических навыков артроскопически можно лечить пациентов даже с очень сложными переломами.

    Техника артроскопической операции при переломе гленоида

    Рентгенограмма в прямой проекции, левый плечевой сустав: показан перелом передненижнего отдела гленоида с формированием крупного фрагмента и смещением (белая стрелка).

    а) Переломы гленоида плечевого сустава. Переломы гленоида могут возникнуть от высокоэнергетической осевой или внеосевой нагрузки иногда в сочетании с передним вывихом плечевой кости. При острых повреждениях, особенно больших, часто показано хирургическое лечение. Размер и качество кости отломка обычно являются определяющими факторами при выборе метода фиксации — применения канюлированных винтов или включения фрагмента в анкерную реконструкцию по Банкарту. После первичного закрытого устранения вывиха (которое достигается достаточно легко из-за перелома гленоида) следует выполнить рентгенографию для выяснения состояния гленоида и головки плечевой кости.

    При этих травмах мы обычно выполняем также КТ, предпочтительно с трехмерной (3D) реконструкцией.

    У активных пациентов моложе 30 лет мы фиксируем практически все переломы гленоида при помощи анкеров или винтов. Пациентам старшего возраста мы предлагаем фиксацию винтами при острой травме и повреждении более 20 % ширины гленоида. Новые методики и технологии расширили показания к артроскопическому лечению пациентов с переломом гленоида. Во время планирования хирургического лечения при этих переломах мы учитываем следующие факторы:

    1. Размер фрагмента. Для выполнения фиксации винтами длина фрагмента должна быть не менее 1,5 см в верхне-нижнем размере. Фрагменты, которые можно фиксировать винтами, обычно составляют переднюю треть гленоида. Хотя фиксация одним центрально расположенным винтом является приемлемой методикой, желательно наличие второй точки фиксации для исключения потенциальной ротационной нестабильности. Если установка второго винта невозможна, вторую точку фиксации можно получить при использовании анкерного фиксатора и наложении серкляжного шва его лигатурами вокруг фрагмента.

    2. Раздробление костного фрагмента. Простые переломы с минимальным раздроблением костного фрагмента очевидно наилучшим образом подходят для фиксации винтами.

    3. Возраст и пол пациента. Переломы у молодых пациентов (менее оскольчатые из-за хорошего качества кости) лучше всего фиксировать винтами. У мужчин переломы также лучше подходят для фиксации винтами, поскольку качество кости чаще выше, чем у женщин.

    4. Давность перелома. Острые переломы (давность менее шести недель) не имели достаточно времени для ремоделирования кости и, таким образом, выполнить анатомичную репозицию удается с большей вероятностью. Хронический перелом, скорее всего, начал консолидироваться в неправильном положении, что повышает вероятность повреждения во время мобилизации, и анатомическая фиксация винтами значительно затрудняется.

    КТ в аксиальной (А) и корональной (Б) проекциях того же плеча, что и на предыдущем рисунке: показан относительно крупный и смещенный передненижний фрагмент гленоида (белая стрелка). а – При КТ в аксиальной проекции видно, что длина смещенного фрагмента (красная линия) составляет примерно одну треть от переднезаднего диаметра гленоида (красная линия + зеленая линия).
    б – Задний обзорный порт, левый плечевой сустав: показана локализация иглы (звездочка), проникающей в плечевой сустав над латеральной половиной сухожилия подлопаточной мышцы.
    Обратите внимание, что спинальная игла направляется к верхнему отделу гленоида и, таким образом, располагается на коже относительно низко.
    ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.

    б) Реконструкция костного повреждения Банкарта. При осмотре через задний порт выполняем диагностическую артроскопию. В типичном случае первичному осмотру полости сустава мешает гематома из зоны перелома. При помощи шейвера гематома удаляется и обеспечивается полноценная визуализация костного фрагмента. Передний порт устанавливается настолько низко, насколько это возможно, чтобы обеспечить максимальный доступ к фрагменту. Затем устанавливается передний верхнелатеральный порт (ASL), который будет играть важную роль при осмотре, а также использоваться как рабочий. Важно использовать артроскопические канюли во всех трех портах. Это позволит легко перемещать артроскоп и инструменты в любой необходимый порт для максимальной визуализации и манипуляций инструментами.

    Выявляются сопутствующие патологические изменения. Однако поскольку все манипуляции в области перелома необходимо выполнить до появления значительного отека и экстравазации жидкости, любые дополнительные процедуры откладываются до фиксации костного перелома Банкарта.

    После идентификации перелома Банкарта его следует мобилизировать. Для полноценной мобилизации и отделения фрагмента используется артроскопический элеватор с изгибом рабочей части на 15° (Arthrex, Inc., Naples, FL), введенный через передний верхнелатеральный рабочий порт. Если операцию не выполнить в очень короткие сроки после травмы (неделя или менее), может начаться фиброзная или даже костная консолидация. Как и при обычном повреждении Банкарта полноценная мобилизация тканей необходима для восстановления нормального натяжения переднего пучка нижней суставно-плечевой связки.

    Если давность перелома превышает несколько недель, может быть выявлено прочное костное сращение в неанатомичном положении. В этой ситуации при помощи артроскопического элеватора можно выполнить остеотомию в области костной мозоли. Следует соблюдать осторожность, чтобы получить костный фрагмент максимального объема при минимальном его повреждении во время остеотомии. После полного освобождения фрагмента необходимо освежить кость и удалить все мягкие ткани, чтобы обеспечить достижение максимальной костной консолидации. Полезным приемом при этих повреждениях, а также при обычных разрывах суставной губы является наложение тракционного шва на верхний конец смещенной суставной губы. Этот тракционный шов можно вывести в передний верхнелатеральный порт и использовать для определения степени достигнутой мобилизации повреждения.

    После достижения адекватной мобилизации при помощи артроскопического зажима выполняется предварительная репозиция. В достигнутом положении определяются предположительные области введения винтов. Костный фрагмент может не вполне соответствовать дефекту гленоида, так как почти в каждом случае происходит небольшое раздробление или повреждение хряща и края перелома стушевываются. Манипулируя костным фрагментом, хирург должен уверенно определить его правильное расположение, даже если фрагмент не полностью соответствует дефекту.

    Затем следует, возможно, самый ответственный этап операции. При фиксации костного фрагмента винтами успех в основном зависит от достижения оптимального угла доступа. Точнее говоря, винты должны пересекать линию перелома под утлом, максимально близким к прямому. Этого нельзя добиться через стандартный передний порт. Таким образом, на этом этапе операции мы считаем критически важной установку порта на «пяти часах». Корректность угла доступа необходимо подтвердить при помощи спинальной иглы. Так как целью является введение винта перпендикулярно к перелому, в отличие от установки анкера, направляющая спица обычно располагается на коже медиальнее переднего порта.

    По ходу спинальной иглы устанавливается направляющая спица диаметром 1,6 мм для инструмента Nesting Guide Sleeve System (Bone Lass Set; Arthrex, Inc., Naples, FL). После достижения удовлетворительного положения спицы спинальная игла удаляется. Выполняется небольшой прокол кожи, и по спице тупым способом через сухожилие подлопаточной мышцы в полость сустава вводится направитель Nesting Sleeve Guide. Этот инструмент достаточно прочный и его также можно использовать для репозиции.

    Для того чтобы головка винта «села» непосредственно на кость, при помощи коагулятора на переднем крае фрагмента формируется небольшое окно. Если суставная губа осталась прикрепленной к фрагменту гленоида (как это обычно бывает при костных повреждениях Банкарта), ее не удаляем, формируя окно кпереди от губы. Винт должен располагаться на переднем крае гленоида (медиальнее) и под губой таким образом, чтобы исключить его контакт с головкой плеча. Если винт нужно установить латеральнее, следует приподнять суставную губу, ввести винт, а затем расположить губу над головкой винта.

    При помощи ранее наложенного тракционного шва и направителя Nesting Guide выполняется репозиция костного отломка. Под контролем зрения через передний верхнелатеральный порт через отломок проводится направляющая спица, ориентированная перпендикулярно перелому. При помощи измерителя определяется длина винта. Хотя винты являются самосверлящими и самонарезающими, мы предпочитаем рассверливать ближний кортикальный слой костного фрагмента. Чтобы избежать ротационных усилий и смещения фрагмента, сверлом диаметром 2,75 мм рассверливается ближний кортикальный слой, после чего вводится винт диаметром 3,75 мм нужной длины. Когда головка винта достигнет кортикального слоя, винт следует продвигать медленно, прочно прижимая фрагмент к гленоиду. Крайне важно не расколоть отломок на этом этапе.

    После установки нижнего винта следует обеспечить вторую точку фиксации. Если размер костного фрагмента позволяет установить второй винт, его устанавливаем на 1 см выше первого. Как альтернативу и из опасения расколоть фрагмент, в верхнем отделе в качестве второй точки фиксации можно использовать анкер PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL). Выше костного фрагмента формируется костный канал для анкера PushLock, таким образом, риск повреждения отломка сводится к минимуму. Как правило, тракционную лигатуру, наложенную на верхний край суставной губы, удается расположить идеально для фиксации анкером. Полученная фиксация оценивается на предмет стабильности и репозиции. В качестве реабилитации после реконструкции перелома гленоида по методике ARIF мы используем тот же протокол, что и при стандартном повреждении Банкарта, за исключением начала упражнений на силу через три месяца после операции.

    Задний обзорный порт, левый плечевой сустав: показана (А) локализация спинальной иглы для установки переднего верхнелатерального обзорного порта.
    Спинальная игла проникает в плечевой сустав под углом около 45° к верхним отделам гленоида.
    Б. Капсула сустава разрезана по ходу иглы, введена сменная штанга, после чего спинальная игла удалена.
    В. Показано удовлетворительное расположение переднего и переднего верхнелатерального рабочих портов.
    ВТ — сухожилие бицепса. G — гленоид, Н — плечевая кость.
    Левое плечо, осмотр через передний верхнелатеральный порт: показан перелом гленоида (справа). В — костное повреждение Банкарта, G — гленоид. Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
    А. При помощи 15° артроскопического элеватора (Arthrex, Inc., Naples, FL) выполняется мобилизация костного повреждения Банкарта (чтобы не выйти из зоны перелома, следует соблюдать осторожность).
    Б. При помощи кольцевидной кюретки удаляются мягкие ткани и оголяется кость.
    В — костное повреждение Банкарта, G — гленоид, Н — плечевая кость.
    Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
    На верхний край костного повреждения Банкарта наложен тракционный шов.
    В этом случае лигатуры выведены в передний порт (можно вывести в передний верхнелатеральный порт) для облегчения манипуляций при репозиции фрагмента.
    В — костное повреждение Банкарта, G — гленоид, Н — плечевая кость.
    Левое плечо, осмотр через передний верхнелатеральный обзорный порт: показана локализация спинальной иглы при установке порта на «пяти часах», который обеспечивает доступ в сустав через сухожилие подлопаточной мышцы.
    Порт на «пяти часах» необходим для достижения доступа под углом, перпендикулярным линии перелома.
    Н — плечевая кость.
    Направитель Nesting Guide Sleeve (Bone Loss Set; Arthrex, Inc., Naples, FL). а – Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
    Репозиция костного фрагмента выполнена с использованием тракционного шва (нижний правый угол).
    Установлен направитель Nesting Guide Sleeve (зеленая стрелка), который также участвует в репозиции.
    Теперь направляющая спица может быть введена во фрагмент для фиксации достигнутого положения.
    В — костное повреждение Банкарта, G — гленоид, Н — плечевая кость.
    б – Левое плечо, передний верхнелатеральный порт.
    При помощи коагулятора, введенного через передний порт, удаляются мягкие ткани вокруг направляющей спицы.
    В — костное повреждение Банкарта, G — гленоид, Н — плечевая кость.
    Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
    А. Для фиксации костного отломка по спице вводится канюлированный винт диаметром 3,75 мм (синяя стрелка), который (Б) плотно прижимается к кости.
    В. После окончательной установки винта направляющая спица удаляется и оценивается расположение его головки, чтобы убедиться в отсутствии ее выстояния (Г).
    В — костное повреждение Банкарта, G — гленоид, Н — плечевая кость.
    Левое плечо, задний обзорный порт. В дополнение к выполненной ранее фиксации винтом, вторую точку фиксации можно обеспечить анкером PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL).
    А. Сверху от перелома сформирован костный канал, (Б) ранее наложенная тракционная лигатура продета через ушко анкера для безузловой фиксации.
    G — гленоид.

    в) Другие переломы гленоида. Хотя костные переломы Банкарта являются наиболее распространенным видом переломов гленоида, встречаются и другие варианты. Общие принципы фиксации были описаны ранее, их следует придерживаться при переломах любой локализации:

    1. Надежная фиксация в двух точках для предупреждения ротационной нестабильности.

    2. Фиксаторы (следовательно и порты) должны располагаться настолько перпендикулярно к перелому, насколько это возможно.

    3. Следует принимать во внимание качество кости и размер костного отломка и в зависимости от этого планировать фиксацию.

    4. Если головка винта ущемляется латеральнее края гленоида, необходимо прикрыть видимую металлическую деталь суставной губой, фиксировав последнюю анкерами, а также удалить винты через 6-9 месяцев после операции.

    Если следовать этим принципам, практически любой перелом гленоида можно устранить артроскопически. Методика ARIF для фиксации переломов гленоида стала реальностью и имеет огромные преимущества по сравнению с открытой репозицией и внутренней фиксацией.

    А. Предоперационная МРТ правого плечевого сустава в аксиальной и (Б) корональной проекциях: показан обширный перелом гленоида (оранжевая стрелка) с медиальным смещением верхнего фрагмента.
    В. Артроскопический вид из заднего порта, тот же плечевой сустав: показан перелом гленоида с формированием крупного верхнего фрагмента с медиальным смещением (оранжевая стрелка).
    Левое плечо, задний обзорный порт: показана (А) установка направителя Nesting Guide Sleeve через модифицированный передневерхний порт, после чего (Б) выполнена фиксация перелома гленоида винтом.
    В. После затягивания винта достигнуты отличная компрессия зоны перелома и восстановление анатомической формы гленоида.
    Г. На послеоперационных рентгенограммах отмечается хорошая репозиция перелома. Белая стрелка указывает на первый установленный винт.
    Второй винт установлен чуть медиальнее в области основания клювовидного отростка (синяя стрелка).
    G — гленоид.

    Повреждение Банкарта. Вывих плеча

    Повреждение Банкарта – повреждение передней части суставной губы суставного отростка лопатки. Данное повреждение является довольно частой патологией плечевого сустава.

    Плечевой сустав по форме шаровидный, но из-за несоответствия размеров суставной впадины лопатки и головки плечевой кости (последняя имеет большие размеры) по сути является нестабильным. Для компенсации небольшого размера суставной впадины лопатки по её краю имеется ободок из хряща, который называется суставной губой.

    Суставная губа увеличивает стабильность плечевого сустава, что допускает широкий объем движений верхней конечности. При повреждении суставной губы стабильность плечевого сустава нарушается, сокращается объем движений.

    Повреждение Банкарта

    Повреждение Банкарта характеризуется отрывом губы от суставной впадины лопатки и обычно вызывается вывихом плечевой кости кпереди и вперед. Данное состояние влечёт за собой нарастающую нестабильность в плечевом суставе.

    Повреждение Банкарта плечевого сустава чаще встречается у спортсменов (гандболисты, волейболисты, теннисисты и др.) или людей, чья деятельность связана с работой рук над головой.

    В клинической практике встречается повреждение, называемое «костный Банкарт». Оно характеризуется не только отрывом губы во время вывиха, но и переломом края суставной впадины лопатки к которому крепится губой. Данная потеря костной ткани уменьшает площадь суставной впадины лопатки и делает плечевой сустав в большей степени нестабильным.

    Жалобы пациента

    Пациенты часто жалуются на невозможность выполнения определённых движений верхней конечностью вследствие опасения, что плечо вывихнется. Из симптомов повреждения пациенты отмечают боль в плечевом суставе при движениях, чувство нестабильности при поднятии руки, повторные вывихи. Боль – сильная, усиливается при отведении руки назад. Наблюдается снижение работоспособности конечности.

    Диагностика повреждений Банкарта

    Для диагностики повреждений плечевого сустава используются различные специальные клинические тесты, данные инструментальных методов обследования: КТ, МРТ.

    • МРТ применяется во всех случаях диагностики повреждений плечевого сустава при его вывихе. МРТ необходимо на современном томографе с напряжением магнитного поля не менее 1.5 Тесла или выше. Оптимальный вариант – томограф с напряжением 3 Тесла. В результате исследования можно получить данные о характере повреждения не только суставной губы, но и сопутствующих повреждениях – ALPSA, HAGL, RHAGL, GLAD, PASTA, PITA, SLAP. Томограф позволяет оценить мягкотканный компонент повреждений, но не подходит для оценки костных дефектов. Оценить размер и объем костных дефектов крайне важно для выбора тактики оперативного лечения. Поэтому, оптимальным вариантом считается выполнение и КТ сустава.
    • КТ сустава позволяет оценить объем костных повреждений суставного отростка лопатки и головки плеча (костный дефект Банкарта и дефект головки плеча Хилла-Сакса). Если сумма объема потерянной костной ткани с лопатки и головки плеча не превышает 1 см3, то можно рассматривать вариант оперативного лечения без костной пластики дефектов – операция Банкарта. Если сумма дефектов больше 1 см3, предпочтительнее выполнить артроскопическую операцию Латарже или комбинацию этих методов в одной операции.

    МРТ плечевого сустава

    КТ плечевого сустава костный Банкарт

    3D печать – новая область применения аддитивных технологий в медицинской практике. Используя данные компьютерной томографии 3D дизайнер строит цифровую модель плечевого сустава. На специальном оборудовании производится послойное выращивание модели плечевого сустава в реальном размере из специального пластика. За несколько часов такая модель плечевого сустава вырастает. Эту модель можно использовать для геометрической оценки взаимодействия костных дефектов между собой и спланировать оперативное лечение.

    Золотой стандарт – применение малоинвазивных хирургических методов, к которым относится артроскопия.

    Костный банкрат

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальная диагностика повреждения Банкарта производится с такими состояниями, при которых наблюдается резкая боль в плечевом суставе и нестабильность под нагрузкой: SLAP, нестабильность сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде и другие.

    Виды повреждения Банкарта

    Классическое повреждение Банкарта – суставная губа отрывается от суставной впадины лопатки. В случае разрыва связок будет слышен щелчок, возникнет ощущение нестабильности плечевого сустава. Причина – резкий удар или механическое воздействие, вывих плеча.

    Костный Банкарт – помимо разрыва переднего связочного комплекса плечевого сустава (SGHL, MGHL, IGHL) наблюдается перелом переднего края суставного отростка лопатки. Такой вид требует серьёзного оперативного лечения.

    Лечение вывиха плеча. Операция Банкарта

    Метод лечения повреждения Банкарта носит название «операция Банкарта».
    Данное хирургическое вмешательство направлено на то, чтобы восстановить анатомию и стабильность сустава путём рефиксации (повторной фиксации) суставной губы к переднему краю суставного отростка лопатки с использованием специальных якорей. . Такую операцию осуществляют артроскопическим методом.

    В ходе операции суставная губа вместе с комплексом передних суставно- плечевых связок (SGHL, MGHL, IGHL) отслаивается от лопатки.
    Цель операции заключается в следующем: прикрепление суставной губы к суставной впадине, увеличение стабильности сустава, чтобы предотвратить появление повторных вывихов. Поверхность кости суставного отростка лопатки и шейки лопатки обрабатывается до кровотечения. По краю хряща устанавливаются 2-3 биодеградируемых якоря. Специальными нитями прошивается суставная губа и связочный комплекс и фиксируется к этим якорям. Через 2-3 месяца наступает биологическое сращение губы и лопатки. Оптимальное положение пациента при операции – поза «пляжное кресло», либо лежа на боку с вытянутой рукой. Через стандартные артроскопические порты устанавливаются все повреждения и их локализация.

    При большом дефиците костной ткани артроскопическое вмешательство неэффективно. Рекомендованное вмешательство – артроскопическая операция Латарже (Latarjet). Это разновидность костно-пластической операции, при которой выполняется транспозиция клювовидного отростка лопатки вместе с сухожилием короткой головки двуглавой мышцы в сплит подлопаточной мышцы и фиксация его на переднем крае суставного отростка лопатки специальными титановыми винтами.

    Реабилитация

    После вмешательства пациент ходит в специальной повязке, которая ограничивает резкие движения, в течении 20 дней. Движения в кисти, лучезапястном и локтевом суставе можно начинать на следующий день после операции. Разработка движений в плечевом суставе – через 1-3 недели. Полный диапазон движений – через 6-8 недель. Полная сила конечности возвращается к трем месяцам. Время возвращения к работе или спортивным занятиям может занять от 3 месяцев до года.

    Дополнительные материалы

    В этой главе две презентации по оперативному лечению вывиха плеча

    Читайте также:  Саркома позвоночника - что это такое, симптомы и лечение
Ссылка на основную публикацию