Энуклеация : показания и техника проведения

Энуклеация глазного яблока

Удаление или энуклеация глазного яблока может производиться, когда невозможно иссечь раковую опухоль глаза больших размеров, при сопровождаемой нестерпимыми болями терминальной стадии глаукомы (зрение в больном глазу при этом уже потеряно), а также, если невозможно спасти глаз из-за тяжелой травмы или ранения.

Энуклеация глазного яблока обычно проводится под общим наркозом и длится в среднем не более 1-1,5 часа. Сразу же после того, как глазное яблоко было удалено, в глазнице размещают орбитальный имплантат чуть меньшего размера, чем глазное яблоко. Это позволяет сохранить тонус глазных мышц и облегчить дальнейшее офтальмологическое протезирование.

Больше информации в материале – Энуклеация глазного яблока

[13], [14], [15]

Энуклеация кисты яичника.

Энуклеация : показания и техника проведения

Если остановить развитие эндофталмита не удается, показана энуклеация ослепшего глаза. Производить ее должен офталмолог, а не общий хирург.

Энуклеация глаза, как и другие глазные операции, производится обычно под новокаиновой анестезией. Прибегать к общему гексеналовому или тиопенталовому наркозу приходится лишь в тех случаях, когда раненый особенно неспокоен и отрицательно относится к операции под местной анестезией.
Предложены различные методы анестезии и технические детали операции энуклеации. Мы приводим здесь описание методики, которой пользуется большинство советских офталмохирургов.

За 40—50 минут до операции энуклеации раненому вводят под кожу 1 мл 1% морфина или 2% пантопона. Анестезия производится 2% раствором новокаина с адреналином. Если энуклеация производится по поводу эндофталмита, мы считаем целесообразным добавлять пенициллин (50 000 ед.) к раствору новокаина. Этот раствор вводится ретробульбарно в количестве 3 мл на глубину 3,5—4 см, т. е. в область цилиарного узла. Затем иглу можно провести еще на 0,5 см глубже, чтобы улучшить анестезию в мышечном конусе. Здесь на глубине 4—4,5 см впрыскивают еще 1 мл раствора.

Анестезия конъюнктивы и сухожилий прямых мышц обеспечивается инъекцией 2% раствора новокаина с адреналином под конъюнктиву вокруг роговицы (по 0,5 мл раствора вводят у места прикрепления каждой из четырех прямых мышц).

Спустя 5—6 минут можно приступить к энуклеации. Вставляют векорасширитель и малыми изогнутыми ножницами делают круговой разрез конъюнктивы у самого лимба, тщательно сберегая конъюнктиву для будущего протеза. Затем отсспаровывают ее от глазного яблока ножницами возможно глубже. Если между конъюнктивой и склерой имеются сращения, их нужно осторожно рассекать. Крючком для косоглазия захватывают сухожилие верхней прямой мышцы. Оно отсекается у склеры. Таким же образом отсекают сухожилия наружной и нижней прямых мышц. Сухожилие внутренней мышцы отсекают последним, причем оставляют на склере 4—5 мм этого сухожилия.

Захватывают его крепким пинцетом или, лучше, малым кровоостанавливающим пинцетом «москитом» и с его помощью поворачивают глаз сильно кнаружи. Одновременно в глубину раны вводят по медиальной поверхности яблока тупоконечные ножницы для энуклеации в сомкнутом виде. Нащупав ножницами натянутый тяж зрительного нерва, одним ударом перерезают нерв, слегка отступя от задней поверхности глазного яблока (на 2—3 мм).

После этого глаз выводят из глазницы (сняв векорасширитель, если он мешает). Ножницами отсекают у самой склеры оставшиеся ранее неперерезанными косые мышцы и специальные тяжики.

Обычно несильное кровотечение быстро останавливается. Швы на конъюнктиву лучше не накладывать или наложить не более 1—2 швов (в наружной и внутренней трети раны). Поскольку рану следует считать во всех этих случаях инфицированной, рекомендуется оставлять открытой среднюю ее треть для стока отделяемого. Рану слегка припудривают смесью стрептоцида и норсульфазола и накладывают умеренно давящую повязку.
Постельный режим после операции нужен в течение одних суток, после чего делается первая перевязка и, если рана не кровоточит, возможна эвакуация раненого.

В ряде случаев после энуклеации раненые не нуждаются в эвакуации за пределы госпитальной базы армии. При хорошем заживлении операционной раны они уже через 5—7 дней могут быть переведены в отделение для выздоравливающих. Здесь раненые долечиваются в ожидании косметического протезирования (обмывание конъюнктивальной полости раствором цианистой ртути 1:5000; закапывание раствора альбуцида или синтомицина 1—2 раза в день).

Примерно через 2—3 недели рекомендуется дать раненому первый косметический протез. Формирование послеоперационной культи заканчивается обычно через 5—6 недель. Если к этому времени первый протез оказывается недостаточным по размеру, его нужно заменить.

Для восстановления функции глубинного глазомера, потерянной в связи с энуклеацией, рекомендуется тренировка этой функции у одноглазых (И. М. Тамаров, Г. А. Литинский). Курс лечебной гимнастики, необходимой для этой цели, должен продолжаться 15—25 дней. Хороший эффект был получен Г. А. Литинским при ежедневной 15—20-минутной тренировке с мячом (волейбол, баскетбол, теннис, пинг-понг и др.).

Поскольку рану следует считать во всех этих случаях инфицированной, рекомендуется оставлять открытой среднюю ее треть для стока отделяемого.

Побочные эффекты

Основные побочные эффекты связаны с частичной потерей и недостатком зрения. У пациента возникают оптические иллюзии, например, мерцающие геометрические фигуры, свечение объектов. Наблюдаются неврологические нарушения – плохое настроение, агрессивность или апатичность, страх, беспокойство.

При смещении протеза может беспокоить боль. Это состояние требует немедленной коррекции.

Могут возникнуть послеоперационные инфекционные процессы при недостаточном уходе за раной . Они проявляются воспалительным процессом, нагноением, повышением температуры и симптомами интоксикации. При несвоевременном лечении возможны осложнения – проникновение гноя в мозг.

После операции пациент наблюдается у врача минимум полгода в зависимости от состояния.

Альтернативные методы эндоскопической энуклеации простаты: моно- и биполярная

Моно- и биполярная энуклеация относится к методам электрохирургии. В первом случае используется монополярный электрод. Методика называется MEP. Во втором – биполярный.

Читайте также:  Кетонал: инструкция по применению свечей

Монополярный электрод и клиническая картина рассечения тканей аденомы

Биполярная энуклеация простаты производится при помощи электропетли, расположенной на конце резектоскопа. Международное обозначение методики – TUEB (TransUrethral Enucleation with Bipolar). По эффективности она не слишком уступает лазерной энуклеации, также подходит для удаления аденомы больших размеров, однако стоит существенно дешевле.

Рабочая часть (наконечник) резектоскопа для биполярной энуклеации Этапы TUEB Рекомендации Европейской ассоциации урологов по выбору метода лечения аденомы (2016 г)

Однако, HoLEP до сих пор не получила широкого распространения, поскольку требует длительного обучения специалистов.

Ход операции

Сначала в глаз вставляют векорасширитель. Конъюнктиву отсепаровывают от лимба и вместе с теноновой оболочкой максимально отделяют от склеры по всей окружности. Затем крюком по очереди захватывают, прошивают и отсекают все прямые глазодвигательные мышцы. За глазное яблоко аккуратно заводят ножницы и пересекают зрительный нерв на расстоянии 3-5 мм от заднего полюса. Дальше быстро отсекают косые глазодвигательные мышцы, а глазное яблоко беспрепятственно извлекают из орбиты.

Обильное кровотечение останавливают, поместив в рану тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода. Обязательным является формирование так называемой опорно-двигательной мышечной культи. Это создаст необходимые условия для дальнейшего протезирования и обеспечит максимальный косметический эффект.

В мышечную воронку помещают специальный имплант, а мышцы над ней ушивают. На теноновую капсулу накладывают кисетный, а на конъюнктиву – непрерывный горизонтальный шов. Глазной протез подбирают или изготавливают в индивидуальном порядке. Регулярная и своевременная смена протезов является обязательной.

У прооперированных людей нередко развивается анофтальмический синдром.

Техника энуклеации глаза

Осуществляют инфильтрационную и проводниковую (ретробульбарную) анестезию. После того как будет вставлен векорасширитель, захватывают конъюнктиву пинцетом на расстоянии 2-3 мм от лимба и подрезают ее ножницами Стивенса по всей окружности роговицы. При проникающей ране глазного яблока для облегчения выполнения операции рану зашивают. Поскольку от размеров конъюнктивального мешка зависит подвижность протеза, конъюнктиву надрезают у самого лимба. Затем конъюнктиву и тенонову капсулу полностью отсепаровывают от склеры по всей окружности и кзади от места прикрепления сухожилия прямых мышц. При старых ранениях часто имеются сращения конъюнктивы со склерой, которые нужно тщательно рассечь. Перед отсечением мышц на их сухожилия накладываются швы.

Конец мышечного крючка заводят на сухожилие внутренней прямой мышцы в месте его прикрепления к склере. Асистент сильно натягивает сухожилие крючком, а хирург захватывает пинцетом один из краев сухожилия около склеры. Затем сухожилие отсекают от глазного яблока остроконечными ножницами или ножом Джонсона для энуклеации. Межмышечную оболочку, которую разрезают при рецессиях, отделять от мышцы при энуклеации нет надобности. После этого мышечный крючок вводят между склерой и теноновой капсулой в нижненосовом квадранте, проводят его в латеральном направлении и книзу, для того чтобы захватить сухожилие нижней прямой мышцы.

Это сухожилие с полоской склеры отделяют от глазного яблока так же, как сухожилие внутренней прямой мышцы, точно такую же манипуляцию проделывают сначала с сухожилием наружной прямой и затем верхней прямой мышцы. Для того чтобы при отсепаровывании верхней прямой мышцы не затронуть верхнюю косую мышцу, мышечный крючок вводят с височной стороны, что позволяет захватить только сухожилие прямой мышцы. До отсечения верхней прямой мышцы от глазного яблока ее оболочка должна быть полностью отделена от фасции, соединяющей ее с верхней косой мышцей.

Для захватывания сухожилия верхней косой мышцы мышечный крючок проводят между склерой и теноновой капсулой в верхненазальном квадранте и направляют латеральнее. Сухожилие оттягивают кпереди, отделяют его от фасции соединяющей ее с сухожилием верхней прямой мышцы, и отсекают от глазного яблока. Нижнюю косую мышцу отрезают, повернув глазное яблоко в медиальном направлении, для этого мышечный крючок подводят под сухожилие и отсекают его у склеры. Глазное яблоко вытягивают кпереди, либо слегка сблизив щечки векорасширителя, либо потянув яблоко универсальным пинцетом или крючком для склеры.

Для того чтобы добиться скорейшей остановки кровотечения, зрительный нерв до нейрэктомии на несколько минут сдавливают изогнутым гемостатом на несколько мм кзади от яблока. Затем с медиальной или латеральной стороны заводят бранши энуклеационных ножниц нащупывают нерв и “сажают на него верхом” бранши ножниц. Подтягивая глазное яблоко кпереди, бранши ножниц слегка отодвигают в глубину орбиты и пересекают нерв на расстоянии 3-4 мм кзади от яблока. Яблоко вытягивают и рассекают все соединительнотканные тяжи. Если кровотечение продолжается, нужно оказать легкое давление марлевым тампоном. Кровотечение должно быть полностью ликвидировано до зашивания теноновой капсулы или введения имплантата.

В полость вкладывают имплантат. Существуют различные методы укрепления имплантата

  • Погружные имплантаты полностью закрываются теноновой капсулой и конъюнктивой и они непосредственного контакта с протезом не имеют.
  • Простые погружные сферические имплантаты не имеют приспособлений для фиксации прямых мышц. Непосредственно после энуклеации их вкладывают в тенонову капсулу и покрывают тканями глазницы.
  • Погружные подвижные имплантаты имеют в своей конструкции специальные приспособления для прохождения или фиксации прямых мышц, что создает дополнительный рычаг для движения протеза. Чаще других для этой цели используют туннельный имплантат, который имеет специальные каналы для прохождения прямых мышц.
  • Ряд хирургов использовали имплантаты из пластмасс, передняя поверхность которых покрыта металлической сеткой из тантала или нержавеющей стали. Фиксация мышц к металлической сетке, а также врастание в нее соединительной ткани способствуют лучшему движению вкладыша и удерживает его в определенном положении.
Читайте также:  Стоматит у годовалого ребенка чем лечить

Перемещение при энуклеации тканей является причиной образования косметических дефектов, нижний свод частично отсутствует, а на верхней косой мышце образуется гребешок. Все прямые мышцы оттягиваются назад и движения соразмерно этому уменьшаются. Протезисты считают, что при выбоое имплантата нужно учитывать контуры лица в области глаза. Для получения выпячивающегося (экзофтальмированного) глаза они советуют брать шарик размерами 18 мм, для среднего глаза наиболее подходящим является шарик размером 17 мм, для глубоко расположенных глаз – 16 мм. Размеры вторично пересаживаемого имплантата должны быть 14-15 мм.

Вторичная и отсроченная имплантация в глазницу. Имплантат может быть введен в полость глазницы в отдаленные сроки после энуклеации (отсроченная, или поздняя, имплантация). Введение имплантата взамен выпавшего или выталкиваемого первичного вкладыша называют вторичной имплантацией. Диаметр имплантатов, применяемых при вторичной и отсроченной имплантации, несколько меньше, чем при первичной, – 12-17 мм. Аутопластические материалы для вторичной или отсроченной имплантации в глазницу при анофтальме в настоящее время не применяют. С этой целью лучше использовать аллохрящ.

Для производства отсроченной имплантации существуют три способа помещения пластического материала в полость глазницы:

  • введение имплантата в мышечную воронку посредством разреза конъюнктивы и обоих листков теноновой капсулы
  • введение имплантата в отсепарированную полость теноновой капсулы
  • введение пластического материала в образованный подслизистый карман

После помещения имплантата в образованную полость тенонову капсулу и конъюнктиву поскойно сшивают в большинство офтальмохирургов не стремятся отыскивать и выделять прямые мышцы.

Перемещение при энуклеации тканей является причиной образования косметических дефектов, нижний свод частично отсутствует, а на верхней косой мышце образуется гребешок.

Противопоказания

Перед тем, как приступать к операции необходимо помнить, что у этой операции существуют и противопоказания, к которым можно отнести:

  • Панофтальмит. Это риск возможного распространения гноя в головной мозг.
  • Общая инфекция.

Это риск возможного распространения гноя в головной мозг.

Что такое лазерная энуклеация аденомы?

Лазерная энуклеация аденомы простаты – это малоинвазивная операция, которая позволяет удалить только ткани доброкачественной гиперплазии. Капсула предстательной железы в ходе процедуры не повреждается. Энуклеация не затрагивает здоровые ткани органа.

В мочеиспускательный канал пациенту вводят специальный эндоскоп, оснащенный камерой и устройством для подачи лазерного излучения. Изображение выводится на монитор, что позволяет следить за операцией во время ее выполнения. Сначала врач с помощью петли отделяет ткани аденомы от здоровых тканей предстательной железы. Затем подается излучение, с помощью которого происходит удаление аденомы.

Вся процедура занимает не больше двух часов. Длительность операции зависит от размеров аденомы – на удаление опухоли небольших размеров уходит около 40 минут, крупная аденома удаляется около 120 минут. Основной этап реабилитации после удаления аденомы занимает несколько дней. Затем в течение некоторого времени пациенту следует придерживаться рекомендаций специалиста.

Если при лазерной вапоризации ткани выпариваются, то при энуклеации лазер их срезает, затем они измельчаются и выводятся наружу

Показания к проведению.

Противопоказания к лазерному иссечению аденомы

Операция не проводится при наличии злокачественных новообразований. Также нельзя проводить лечение пациентам, перенесшим недавно хирургические вмешательства.

При превышении объема простаты 120 мл также не рекомендуется применение гольмиевого лазера. Согласно отзывам специалистов, для лечения предстательной железы в данном случае используются другие методы.

Дополнительные методы диагностики.

Удаление глаза: энуклеация, эвисцерация, экзентерация

Согласно официальным оценкам ВОЗ, офтальмология входит в число наиболее эффективных, щадящих и прогрессивных, в плане дальнейшего развития, отраслей современной медицины. В этом можно убедиться, простите за невольный каламбур, невооруженным глазом: в публичных местах мы практически не видим людей с черными повязками безглазия, в очках с толстенными, искажающими образ линзами, с заметным косоглазием, бельмом и т.п. Ряд тяжелых, хронических, еще совсем недавно неизлечимых заболеваний, – катаракта, глаукома, выраженные рефракционные аномалии, – сегодня успешно излечиваются благодаря внедрению новейших высоких технологий в офтальмотерапию и офтальмохирургию.

Тем не менее, хирургическая практика удаления глазного яблока пока не стала достоянием истории, и едва ли станет в ближайшем обозримом будущем. Прямых и безальтернативных показаний к такой операции не так уж мало.

К наиболее распространенным показаниям относятся:

  • Тяжелая офтальмотравма с механической деструкцией глазных структур.
  • Гнойные острые инфекционно-воспалительные процессы тотального характера (эндо- и панофтальмиты).
  • Глаукома в т.н. «абсолютной болезненной» стадии («болящая терминальная»).
  • Онкологические заболевания глаза.
  • Реальный риск симпатической офтальмии.
  • Быстро прогрессирующие дистрофические и атрофические процессы.
  • Эстетические показания (для дальнейшего протезирования).

Практикуются различные типы и техники удаления глазного яблока, – энуклеация, эвисцерация, экзентерация, – в одних случаях производимые под достаточной местной анестезией, в других требующие общего наркоза.

абсолютной болезненной стадии болящая терминальная.

Показания и противопоказания

Энуклеация глазного яблока проводится с целью профилактики симпатической офтальмии у пациентов с проникающим ранением или сквозной травмой глаза. Хирургическая тактика позволяет устранить субконъюнктивальные разрывы склеры. Операция показана при комбинации закрытой и открытой травм глаза, возникающих при огнестрельных ранениях. Энуклеация выполняется при двойной перфорации фиброзной капсулы в сочетании с ущемлением инородного тела в выходном отверстии. Оперативное вмешательство рекомендовано на терминальной стадии глаукомы, а также в случае повторного разрыва оболочек глаза с выпадением содержимого глазного яблока на фоне радиальной кератотомии.

Читайте также:  Онкомаркер ПСА общий и свободный: норма, расшифровка

Еще одна группа показаний к энуклеации глазного яблока – злокачественные новообразования с внутриорбитальной локализацией (ретинобластома, меланома). Радикальные меры необходимы при невозможности провести органосберегающее лечение из-за большого размера опухоли или ее прорастания в окружающие ткани. Оперативное вмешательство у пациентов с ретинобластомой или меланомой показано при вторичной глаукоме, кровоизлиянии в стекловидное тело, распространенной отслойке сетчатки или ложном иридодиализе. Абсолютное противопоказание к операции – прогрессирующий панофтальмит. Оперативное вмешательство ограничено при инфекционных заболеваниях переднего отдела глаз (острый гнойный конъюнктивит, дакриоцистит), век, глазницы и придаточных пазухах носа.

Энуклеация выполняется при двойной перфорации фиброзной капсулы в сочетании с ущемлением инородного тела в выходном отверстии.

Показания к операции

Так, удаление глаза у человека будет проведено в следующих случаях:

  • Если глаз затронут злокачественной опухолью. Такое случается редко, но всё же бывает, и тогда единственный шанс сохранить здоровье – удалить опухоль вместе с глазом, пока рак не пустил метастазы в мозг.
  • Если глаз сильно травмирован. Такое случается, если больной сильно искалечен – например, пережил черепно-мозговую травму и кости раздроблены, а сам глаз повреждён настолько, что нет возможности его восстановить даже хирургически.
  • Если глаз давно слеп. Когда нервные окончания и ткани глаза атрофируются, то со временем в них начинается некроз. А от некроза недалеко до заражения крови. Потому его удаляют заранее, чтобы он не начал отмирать по-настоящему. Иногда глаз удаляют и в косметических целях: если человек слеп, это заметно и выглядит неприятно. Операция не нанесёт ему вреда, зато даст возможность носить протез.
  • Если в глазу протекает воспаление. Если глаз зрячий, то его пытаются спасти до последнего, но иногда и это не помогает: не справляются антибиотики и противовоспалительные. Тогда единственным способом остановить инфекцию от дальнейшего распространения становится удаление.
  • Если у пациента тяжёлая форма глаукомы, которая уже не лечится. Глаз удаляют либо в косметических целях, либо для того, чтобы больного не мучили изматывающие боли, для глаукомы характерные.
  • Если у больного тяжёлая форма симпатической офтальмии, которую уже не вылечить. Операция в данном случае – попытка уберечь от подобной участи второй глаз.
  • Если больной ранен в глаз или контужен. Та же причина, что и при черепно-мозговой травме: восстановить нельзя, оставить в черепе, значит, дождаться некроза, потому стараются удалить заблаговременно.
  • Если человек слеп, но у него сохраняются сильные боли в глазу. Такое бывает не только при глаукоме, но и при некоторых других глазных болезнях. Назначать больному обезболивающие – значит, вырабатывать у организма привычку к ним. Удалить глаз гораздо проще.

В целом, энуклеация глаза – это орудие последнего шанса, которым пользуются, когда ничего больше помочь не может. Обычно на вмешательство всё же требуется согласие пациента.

закапывают в рану антисептик и накладывают поверх давящую повязку.

Подготовка к операции

Операция hoLEP проводится только после тщательной подготовки. На предоперационном этапе необходимо пройти поликлиническое обследование, позволяющее определить состояние пациента и особенности развития заболевания.

Подготовка к лазерной энуклеации аденомы включает в себя:

  • анализы крови и мочи, в том числе анализ на простатический специфический антиген;
  • посещение терапевта и анестезиолога для выявления противопоказаний и подбора типа анестезии;
  • трансректальное УЗИ для определения размера простаты;
  • диагностика мочевого пузыря, почек с целью исключить вторичные патологии, обструкции мочеточников, стриктуры уретры;
  • дополнительные обследования для уточнения сохранного соматического статуса.

Чтобы удаление аденомы hoLEP прошло с минимальными последствиями, в процессе подготовки выявляются препараты, принимаемые пациентом. Если лекарства влияют на свертываемость крови, их прием рекомендуется приостановить за 5-7 дней до операции. При этом гольмиевая энуклеация простаты, в отличие от других методов, допускает отмену кроверазжижающих препаратов на минимальный срок.

Непосредственно перед операцией

Госпитализация осуществляется, как правило, накануне оперативного лечения — чаще всего в день операции. Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы проводится на голодный желудок, поэтому в день проведения процедуры принимать пищу запрещено. Вечером предыдущего дня допускается легкий ужин. Ограничений по меню не существует.

После госпитализации пациент информируется о характере и ходе операции. Других специальных мер подготовки не предусмотрено.

Врач определяет операционное поле, после чего начинается непосредственно лазерная энуклеация аденомы предстательной железы.

Техники удаления глазного яблока

В современной медицине, существует 2 основных вида удаления глазного яблока, проводимые определенной хирургической техникой: энуклеация и эвисцерация.

Данные операции принято выполнять под местной и общей анестезией.

После полного отделения глаза, проводят остановку кровотечения посредством тампоном, смоченным в 3 растворе перекиси водорода.

Определение метода

Энуклеация глазного яблока – процедура удаления глаза. Пациент во время операции находится под наркозом, он может быть как местным, так и общим. Вмешательство происходит в специально оборудованном стационаре, где созданы все условия по оказанию услуг такого типа.

Энуклеация глазного яблока –устранение зрительного органа, проводится под наркозом.

Сильное поражение глаза из-за травмы.

Добавить комментарий