Эффективное лечение полипозного риносинусита

Клиническая картина

Симптомами полипозного воспаления оболочки носа и пазух являются:

  1. Постоянная заложенность носа. Она сильнее выражена в утренние часы и вечером. Заложенность не устраняется после использования адреномиметиков, т. к. эти лекарства уменьшают отек, но они не могут убрать полипы.
  2. Непостоянные выделения из носа. Чаще всего они скудные, слизистые или с примесью гноя (в случае инфицирования тканей бактериями).
  3. Деформация носа. Возникает у некоторых больных при затяжном течении болезни.
  4. Ухудшение дыхания и обоняния. Причина — уменьшение просвета полости носа из-за новообразований.
  5. Изменение голоса. Причина — разрастание полипов и нарушение проведения звука. У больных развивается ринолалия (расстройство артикуляции). Голос становится гнусавым. Человек не может четко произносить звуки.
  6. Сухость слизистой рта.
  7. Головная боль. Чаще всего она не имеет четкой локализации. Боль усиливается при физической нагрузке и в положении стоя. Она ощущается в области переносицы, надбровных дуг, висков и лба.
  8. Неприятные ощущения в горле (чувство присутствия кома). Причиной является стекание слизи и гноя по задней стенке глотки.

Последствиями риносинусита могут быть:

  • аносмия (потеря обоняния);
  • малигнизация (злокачественное перерождения новообразования);
  • изъязвление;
  • носовые кровотечения (возникают при повреждении кровеносных сосудов на фоне повреждения язвенных дефектов);
  • приступы ночного апноэ (непроизвольного прекращения дыхания во время сна);
  • инфицирование тканей бактериями (чревато образованием гнойного секрета).

Риноскопия инструментальный осмотр слизистой носовой полости.

Лечение травами

Полипозный риносинусит можно лечить не только медикаментозными средствами, но и рецептами народной медицины. Такое лечение может похвастаться рядом преимуществ.

Во-первых, народные средства состоят только из натуральных компонентов. Во-вторых, они не вызывают привыкания даже после длительного их применения. И в-третьих, для приготовления домашних лекарств не требуется затрат большого количества денежных средств.

Чаще всего для борьбы с вышеописанным недугом используют народные рецепты, основным компонентом которых являются лекарственные травы и растения.

Всем известно, что травы содержат огромное количество полезных микроэлементов и витаминов. Именно благодаря своему богатому составу лечебные травы являются незаменимыми помощниками в борьбе с полипами в носу. Однако не стоит забывать о том, что в некоторые растения являются ядовитыми и могут нанести сильный вред организму.

  1. Сок чистотела. Из листочков данного растения необходимо выжать сок. По 3 капли полученной жидкости надо закапывать в носовые ходы трижды в день.
  2. Из чистотела также можно приготовить очень эффективную настойку. 1 ложку травы нужно залить 400 мл кипятка и варить на медленном огне не более 60 минут. Полученную жидкость следует процедить и использовать в виде капель для носа трижды в день (по 3 капли).
  3. Полипозный риносинусит в домашних условиях можно лечить с помощью следующего рецепта. 1 ложку сока плодов облепихи необходимо смешать с таким же количеством сока травы зверобоя. Сок из травы зверобоя можно получить следующим способом. Несколько листочков растения надо измельчить, растолочь и смешать с чистой водой. Полученную консистенцию нужно переложить в мешочек и отжать сок. Смесь из сока облепихи и травы зверобоя следует закапывать в нос дважды в день по 4 капли в каждую ноздрю. Курс лечения достаточно длительный – 1 год.
  4. Вылечить вышеописанное заболевание можно с помощью свежего сока свеклы. Его необходимо в равном количестве смешать с чистой водой. Ежедневно следует закапывать в каждую ноздрю по 2-3 капли такой жидкости. Свекольным соком можно лечить полипы даже у детей.

Для восстановления дыхания специалисты советуют ежедневно закапывать в нос по 2 капли сока цикламена. Как показывает практика, носовые пазухи очищаются уже через несколько минут.

Все ингредиенты надо поместить на водяную баню и варить до однородной консистенции.

Оперативное вмешательство

Если медикаментозная консервативная терапия полипозного синусита не дает необходимого эффекта, то медики назначают хирургическую операцию.

На сегодняшний день самым действенным способом устранения полипов считается функциональная эндоскопия эндозальная хирургия носовой полости и пазух. При такой операции хирурги применяют особое оборудование, которое дает возможность ликвидировать полипозные ткани в самых дальних местах.

Медики используют инструменты под названием шейвер, лазер и микродебридер. Они могут выполнять работы с точностью до одного миллиметра. Это приводит к тому, что здоровые сегменты слизистой оболочки не поражаются.

Есть еще один плюс такой процедуры — она проводится через носовую полость. Нет необходимости в разрезании кожи. После итога операции не будут появляться шрамы или рубцы. Пациент очень быстро восстанавливается и возвращается к своей обычной жизни — это важный фактор.

Комплексное лечение проблемы приводит к наилучшим результатам. Изначально проводят хирургическую операцию, потом пациенту прописывают курс лечения кортикостероидами. Применяются ингаляторы (назонекс) для того, чтобы оросить полость носа.

Готовую жидкость процедите через мелкое сито и капайте в нос три раза в день в течение недели.

Как проявляется недуг?

Формирование полипа занимает довольно длительный период, в течение которого больного мучают ноющие головные боли, ощущение тяжести в области глаз и дискомфорт в переносице. Нередко могут появляться как гнойные, так и слизистые выделения из носа. При разрастании полипов наблюдаются следующие симптомы:

  • нос заложен и дыхание через него затруднено;
  • потеря обоняния как частичная, так и полная;
  • головная боль;
  • болезненные ощущения в околопазуховых зонах;
  • ощущение инородности внутри носа;
  • боль при глотании;
  • слизь или гной из носа.

слизь или гной из носа.

Симптомы

Хронический полипозный риносинусит проявляет себя:

  • ухудшением дыхания, что заставляет больного дышать ртом;
  • отечностью, которая влечет увеличение количества выделений;
  • перекрытием носовых каналов;
  • округлыми образованиями в носу;
  • изменением тембра голоса;
  • нарушением сна;
  • признаками гнойной интоксикации.

Хронический полипозный синусит отличается от предыдущей патологии количеством выделений и вялостью текущего процесса, который тяжело поддается лечению.

Но кроме полипов в носу при воспалении разрастаются еще и кисты, которые отличает от полипов внутренний субстрат. Кисты образуются на выходе из железы в носовой проход в результате задержки вывода секрета.

Методы лечения.

Симптомы

Основные жалобы появляются именно в тот момент, когда часть утолщенной слизистой выпадает из пазухи в полость носа. Фрагмент слизистой оболочки, который выходит в полость носа и есть полип. Пациентов на данном этапе заболевания беспокоит резкое ухудшение носового дыхания, и то, что использование сосудосуживающих капель не улучшает носовое дыхание как ранее. Дальнейшее развитие заболевания может привести к полному отсутствию носового дыхания, головным болям, слабости, потере обоняния.

Для диагностики полипозного риносинусита необходим осмотр врача оториноларинголога, так же проводится компьютерная томография околоносовых пазух это один из важнейших дополнительных методов исследования.

Разнообразие подходов при лечении хронического полипозного риносинусита

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Хронический полипозный риносинусит — одна из наиболее актуальных проблем современной оториноларингологии. Носовые полипы известны человечеству с глубокой древности. Однако по сей день процессы полипообразования остаются недостаточно изученными, а полипозные риносинуситы — широко распространенными. Достойным упоминания является и тот факт, что на данный момент во всем мире не существует единых стандартов лечения пациентов с данной патологией. Из большого количества предложенных вариантов консервативного и хирургического лечения многие имеют ограничения в использовании, как медицинские, так и экономические. Даже в пределах нашей страны в разных регионах и разных лечебных учреждениях больные полипозным риносинуситом могут лечиться различными способами. В данной обзорной работе собраны сведения об эволюции представлений о лечении полипозного процесса в полости носа, рассмотрены различные современные подходы к решению терапевтических и хирургических задач лечения, а также намечены предпосылки к созданию новых технологий.

Ключевые слова: хронический полипозный риносинусит, полипы, хирургическое лечение, консервативная терапия.

Для цитирования: Каляпин Д.Д. Разнообразие подходов при лечении хронического полипозного риносинусита. РМЖ. 2018;3 (II):67-70.

A variety of approaches to the treatment of chronic rhinosinusitis polyposa
Kalyapin D.D.

St. Petersburg scientific research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech

Chronic rhinosinusitis polyposa is one of the most urgent problems in modern otorhinolaryngology. Nasal polyps are known since ancient times. However, the processes of polypogenesis haven’t been sufficiently studied untill now, and the problem of rhinosinusitis polyposa is still widespread. It is worth mentioning, that at the moment there are no uniform worldwide standards for treating patients with this pathology. Most of options proposed for conservative and surgical treatment have limitations in use, both medical and economic. Even in different regions and different medical institutions of our country patients with nasal polyps can be treated in various ways. In this review, we collect data about the evolution of the medical knowledge in the treatment of the polypous process in the nasal cavity, consider various modern approaches to the solution of therapeutic and surgical tasks in the treatment, as well as the prerequisites for the creation of new technologies.

Читайте также:  Если после отравления болит живот: причины и лечение

Key words: chronic rhinosinusitis polyposa, polyps, surgical treatment, conservative therapy.
For citation: Kalyapin D.D. A variety of approaches to the treatment of chronic rhinosinusitis polyposa // RMJ. 2018.
№ 3(II). P. 67–70.

В обзорной статье представлены сведения об эволюции представлений о лечении полипозного риносинусита, рассмотрены различные современные подходы к решению терапевтических и хирургических задач лечения.

В обзорной статье представлены сведения об эволюции представлений о лечении полипозного риносинусита, рассмотрены различные современные подходы к решению терапевтических и хирургических задач лечения.

Причины

Полипозный риносинусит является полиэтиологическим заболеванием. Согласно мультифакторной теории развития полипозной дегенерации, считается, что в её формировании задействованы индивидуальные врождённые особенности организма (атопическая конституция, аномалии околоносовых синусов) и различные внешние факторы (персистирующая инфекция дыхательных путей, травмы лицевой области). К причинам, вызывающим развитие полипозного синусита, относят:

  • Хронический воспалительный процесс. Его возникновению способствуют различные микроорганизмы: бактерии, вирусы и грибки. Токсины золотистого стафилококка и вирусов, мицелий грибков, попадающие в верхние дыхательный пути, поддерживают вялотекущий воспалительный процесс в слизистой, на фоне которого происходит постепенное разрастание полипов и развивается риносинусит.
  • Аллергический фон. У пациентов с атопической конституцией, склонностью к развитию аллергических реакций и бронхиальной астмы нередко наблюдается эозинофильное воспаление слизистых верхних дыхательных путей. IgE-зависимая реакция организма на аллерген создаёт условия для повреждения внутренней выстилки и способствует развитию полипозной гипертрофии эпителия.
  • Генетическая предрасположенность. Доказано, что имеется прямая связь между полипозной дегенерацией синусов и генетически обусловленными заболеваниями. К ним относят муковисцидоз, синдром Картагенера. При муковисцидозе происходит выделение густого секрета железами дыхательных путей, в результате затрудняется отток содержимого, создаются условия, стимулирующие полипозный процесс. Синдром Картагенера сопровождается нарушением мукоцилиарного клиренса.
  • Аномалии развития и травмы.Искривлённая носовая перегородка, недоразвитие крючковидного отростка, сужение назальных раковин нарушают циркуляцию воздушной струи в верхних дыхательных путях. Изменения аэродинамики способствуют постоянному раздражению одних и тех же участков мягких тканей. Повреждающее воздействие струи воздуха может привести к морфологической перестройке слизистой оболочки.

Полипозные образования постепенно увеличиваются в размерах, нарушая прохождение воздуха по дыхательным путям.

Чем опасен полипозный риносинусит?

Чем опасен полипозный риносинусит?

Полип в носу — вроде бы безобидное образование, с которым можно прожить без должного лечения долгие годы. Однако не стоит забывать, что полип — это прежде всего доброкачественная опухоль. Кроме того, за одним полипом могут появиться другие, потому что причина болезни остается.

Более подробно о полипозном риносинусите (разрастание слизистой оболочки носа) рассказывает оториноларинголог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук Петр Александрович КОЧЕТКОВ (г. Москва).

Будьте начеку

К сожалению, обнаружить полип на ранних стадиях удается редко. Образование полипов — процесс, который-может растянуться на несколько лет. Между тем многих осложнений можно избежать, если внимательно относиться к любому нарушению носового дыхания.

Прежде всего нужно понять, как появляются полипы. Дело в том, что простудные заболевания часто осложняются воспалением пазух носа, гайморитом или фронтитом. Если при данной патологии пациент не лечится, процесс переходит в хроническую форму и ставится диагноз «хронического синусита».

Болезнь длительное время напоминает о себе постоянной заложенностью носа, слизистыми или гнойными выделениями, затруднением носового дыхания. Но если синусит не лечить, постепенно слизистая оболочка теряет свои силы.

Истощенная слизистая начинает разрастаться, тем самым пытаясь за счет увеличения своей площади бороться с воспалительным процессом. Для сравнения можно привести пример с кроной лиственного дерева, которая быстро растет, чтобы обеспечить приток солнечного света к листьям.

Если даже на этом лапе пациент не обращается к отоларингологу, то процесс разрастания слизистой оболочки прогрессирует. Но каждая пазуха носа имеет ограниченный объем, поэтому наступает момент, когда увеличенной слизистой оболочке становится тесно и она вы ходит за пределы пазухи, то есть в полость носа, Так и образуется полип.

Виновники болезни

Не только гайморит или фронтит могут привести к образованию полипов в носу. Факторов, провоцирующих полипозный риносинусит, очень много. Приведу некоторые из них:

1. Аллергические заболевания: аллергический ринит, бронхиальная астма, поллиноз. Пациентам, страдающим указанными расстройствами, стоит более внимательно относиться к состоянию носового дыхания и ежегодно обследоваться у отоларинголога.

2. Хронические воспалительные заболевания придаточных пазух носа: гайморит, фронтит, этмоидит, кисты.

3. Анатомические нарушения структуры полости носа: искривление носовой перегородки, гипертрофический ринит, узость носовых ходов.

Тревожные сигналы

При полипах в носу человек начинает обращать внимание на то, что носовое дыхание резко ухудшилось и сосудосуживающие капли как раньше уже не помогают. Если и на этом этапе не применяется лечение, то болезнь может привести к полной потере носового дыхания и обоняния.

При запущенных состояниях полипы разрастаются настолько, что, проходя всю полость носа и носоглотку, опускаются в горло. При этом возникают затруднения во время приема пищи.

Также больного могут беспокоить головная боль, дискомфорт в области околоносовых пазух, гнойные выделения из носа.

Чтобы установить диагноз полипозного риносинусита, необходимо провести компьютерную томографию (КТ) придаточных пазух носа в коронарной и аксиальной проекции.

Лекарства или операция?

Полины носа лечатся как консервативно, так и хирургически. Но, к сожалению, чаще всего люди обращаются к отоларингологу, когда разрастания имеют уже большие размеры. В этом случае лекарства бессильны, необходима операция.

Существует несколько способов избавления от полипов. Самым травматичным методом является удаление при помощи петли: полип захватывают специальной проволочной петлей и резко выдирают. Процедура эта болезненная, может Осложниться кровотечением, несколько дней после нее придется ходить с перебинтованным носом. При этом удаляются полипы, которые видны врачу только в полости носа, а в пазухах они остаются недоступными.

Более щадящим методом является лазерное сечение. Под действием лазера из полипа выпаривается жидкость, и он уменьшается в объеме, то есть высыхает.

Преимущества этого способа заключаются в следующем: возможность проведения операции в амбулаторных условиях, минимальная болезненность, быстрота выполнения, отсутствие кровотечения как во время операции, так и после нее.

Однако применять лазерную терапию можно только при единичных и небольших полипах. Кроме того, это лечение, к сожалению, не устраняет причину болезни, не удаляет полипозную ткань из пазух, поэтому в дальнейшем нередко случаются рецидивы.

Еще более современным и эффективным способом удаления полипов признана функциональная эндоскопическая эндоназальная хирургия. При таком методе врач, используя увеличительный прибор эндоскоп, видит все отделы полости носа и пазух и может максимально удалить разросшуюся ткань.

Эндоскопическая операция проводится через нос — эндоназально, без разрезов и швов, под местной анестезией. Удаляют полип при помощи шейвера, или микродебридера (инструмента с острой насадкой).

Восстановите дыхание

Важнейшим моментом послеоперационного лечения является уход за полостью носа. В течение первой недели лор-врач проводит туалет носа, удаляет корочки, слизь.

Такие процедуры можно проводить и в домашних условиях. Для этого нужно промывать нос при помощи шприца или резиновой груши специальными растворами (физиомер, аквамарис, раствор хлорида натрия 0,9-процентный).

Надолго избавиться от полипов после операции помогает местная кортикостероидная терапия. В течение полугода пациент орошает полость носа интраназальными глюкокортикостероидами. Это гормональные препараты, но не стоит их бояться применять их не надо. Они оказывают местное действие, не попадая в общий кровоток.

Если пациент страдает выраженным аллергическим ринитом, то дополнительно могут использоваться антигистаминные препараты (эриус, кларитин).

После оперативного лечения отечность слизистой полости носа и пазух может держаться около 1-3 месяцев. Вот почему очень важно, чтобы пациент регулярно наблюдался у отоларинголога и соблюдал все рекомендации.

Но каждая пазуха носа имеет ограниченный объем, поэтому наступает момент, когда увеличенной слизистой оболочке становится тесно и она вы ходит за пределы пазухи, то есть в полость носа, Так и образуется полип.

Коротко

  • «Дупиксент» (Dupixent, дупилумаб), за которым стоят «Санофи» (Sanofi) и «Ридженерон фармасьютикалс» (Regeneron Pharmaceuticals), расширил спектр одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) показаний, получив разрешение на применение с другими лекарственными средствами в терапии хронического риносинусита с полипами (CRSwNP) у взрослых пациентов, заболевание которые не поддается лечению.
  • Хронический риносинусит — симптоматическое воспаление околоносовых пазух и выстилки носовых ходов, продолжающееся не менее чем 12 недель, несмотря на попытки фармакологических вмешательств. Причина развития заболевания до конца неясна и, вероятно, является многофакторной, включающей генетику и иммунитет, факторы окружающей среды и инфекционные агенты. Патология, которая весьма распространена, встречаясь в 5–15% популяции (две трети случаев у женщин), характеризуется четырьмя основными симптомами, впрочем, неспецифическими: слизисто-гнойными выделениями из носа или насморком, заложенностью носа, болью и/или ощущением давления в области лица, снижением обоняния. Зачастую хронический риносинусит сопровождается назальными полипами, представляющими собой похожие на виноград набухания слизистой оболочки внутри средней части обоих носовых ходов. Хронический риносинусит тесно связан с астмой и аспирин-индуцированным респираторным заболеванием (AERD), формируя так называемую астматическую триаду (триаду Фернана — Видаля).
Читайте также:  Неприятный запах из ушка у ребенка

Предполагаемый патогенез полипозного риносинусита. Изображение: Allergol Int. 2015 Apr;64(2):121-30.

  • Нынешние стандарты терапии хронического риносинусита предполагают: применение топических (интраназальных) кортикостероидов, орошение солевым раствором (с сурфактантами вроде детского шампуня), назначение системных (пероральных) кортикостероидов, антибиотикотерапию, назначение антилейкотриенов, а также эндоскопическую хирургию носовых пазух. Однако некоторым больным не помогает даже последняя, проведенная повторно. На таких пациентов и рассчитан дупилумаб.

По прошествии 24-недельного курса лечения в группах Дупиксента засвидетельствованы следующие результаты.

О полипозном риносинусите

Полипозный риносинусит – это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и параназальных синусов, сопровождающееся образованием полипов. Клинически проявляется затруднением носового дыхания, потерей обоняния, скудными густыми выделениями из назальной полости, изменением голоса. Иногда возникают головные боли. Для диагностики информативны данные физикального обследования, эндоскопии, риноскопии, МРТ, КТ околоносовых пазух черепа, риноманометрии. Лечение риносинусита комплексное: оно включает оперативное удаление полипов и консервативную терапию.

Полипы в носу — нарастание слизистой оболочки околоносовых пазух. Так как слизистая состоит из мягких волокон, воспаление истончает ее оболочку, в результате чего она становится плоской и практически неподвижной. Организм человека пытается самостоятельно справиться с этой патологией и начинает «наращивать» на месте повреждения новый слой слизистой. Но человеческое тело не способно к саморегенерации, поэтому полностью обновить пораженную слизистую невозможно: вместо нового слоя нарастают ткани, наполненные инфильтратом каплеобразной формы. Именно эти кусочки и есть полипы.

Но человеческое тело не способно к саморегенерации, поэтому полностью обновить пораженную слизистую невозможно вместо нового слоя нарастают ткани, наполненные инфильтратом каплеобразной формы.

Все про здоровый сон

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Двусторонний полипозно-гнойный риносинусит

риносинусит полипозный диагноз

1. Первичный осмотр больного при поступлении

Жалобы на состояние ЛОР-оганов: на заложенность носа, наличие гнойного отделяемого из полости носа

Жалобы на состояние других органов и систем : в весеннее-летнее время бывают приступы удушья, одышка, кашель со скудной слизистой мокротой.

Анамнез настоящего заболевания субъективный : заложенность носа беспокоит в течение 8 лет; в 2008 году была проведена двусторонняя полипоэтмоидотомия; через год после нее снова возникла заложенность носа; появились мутные белые выделения из носа. Лечилась при помощи промывания носа раствором Аквалор, спрей Ксимелин, таблетки Кетотифен.

Анамнез настоящего заболевания объективный : 2008 г. – двусторонняя полипоэтмоидотомия; МРТ от 20.01.2011 – околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, верхнечелюстные и лобные пазухи на фоне утолщенной слизистой заполнены жидкостным содержимым, утолщена слизистая ячеек решетчатого лабиринта, слабо утолщена слизистая основных пазух, признаки острого риносинусита; МРТ от 20.10.2014 – двусторонний хронический пансинусит (полипозный? гнойный?).

Анамнез жизни : у деда, тети, племянницы, внучки – бронхиальная астма; туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИЧ у себя и близких родственников отрицает; хронические заболевания – бронхиальная астма; операции и травмы отрицает; условия быта – проживает в благоустроенном доме, условия труда – профессиональных вредностей на бывшем месте работы не было.

Аллергологический анамнез: бронхиальная астма; аллергия на ацетилсалициловую кислоту, пыльцу растений, шерсть домашних животных; по поводу бронхиальной астмы лечилась в стационаре, получала лечение глюкокортикостероидами (преднизолон).

2. Настоящее состояние больного (Status Praesens)

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Походка свободная. Выражение лица спокойное. Поведение спокойное. Конституциональный тип нормостенический. На месте, во времени и ситуации ориентируется. Питание нормальное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, рубцы, пигментации, сыпь, гематомы отсутствуют. Полость рта без патологии: десны плотно схватывают шейки зубов, бледно-розового цвета, компактные, при дотрагивании не кровоточат; на языке незначительный серо-белый налет, влажный; твердое небо пологой формы, покрыто неизмененной слизистой оболочкой. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отмечаются изменения со стороны системы органов дыхания: перкуторно звук с легким коробочным оттенком, аускультативно – дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

3. Данные объективного обследования лор-органов

Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия): наружный нос правильной формы; пальпация в точках проекции околоносовых пазух безболезненна; преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками; слизистая бледно-розового цвета, отечная; общие носовые ходы сужены за счет отека слизистой; в обеих половинах носа гладкие, серые, не кровоточащие, подвижные при дотрагивании полипы; перегородка носа незначительно искривлена в обе стороны; определяется бледно-желтое отделяемое в среднем и нижнем носовых ходах; носовое дыхание затруднено; обоняние ослаблено.

Ротоглотка (мезофарингоскопия ): слизистая оболочка влажная, розовая, блестящая; небные дужки не изменены; небные миндалины за дужками, гладкие, лакуны не расширены, отделяемое из лакун отсутствует.

Носоглотка (эпифарингоскопия): сводносоглотки куполообразной формы, покрыт неизмененной слизистой оболочкой; устья слуховых труб свободны, в просвете правой хоаны видна полипозная ткань.

Гортаноглотка (гипофарингоскопия): грушевидные синусы симметричны, инородные тела отсутствуют, язычная миндалина не изменена, функция глотания не нарушена.

Гортань и гортаноглотка: при наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет;надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета; голосовые складки серые, при фонации симметричны, смыкаются полностью; голос ясный, громкий, соответствует возрасту и полу; дыхание не затруднено.

Ухо: ушные раковины правильной формы, сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный;

Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы, барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс).

Положение активное.

Симптомы

Основные жалобы появляются именно в тот момент, когда часть утолщенной слизистой выпадает из пазухи в полость носа. Фрагмент слизистой оболочки, который выходит в полость носа и есть полип. Пациентов на данном этапе заболевания беспокоит резкое ухудшение носового дыхания, и то, что использование сосудосуживающих капель не улучшает носовое дыхание как ранее. Дальнейшее развитие заболевания может привести к полному отсутствию носового дыхания, головным болям, слабости, потере обоняния.

Компьютерная томография позволяет определить распространенность полипозного процесса с точностью до миллиметра.

Лечение полипозного риносинусита

Андрей Станиславович Лопатин
Профессор, зав. отделением оториноларингологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.

Наши наблюдения, основанные на диспансерном обследовании 50000 жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, показали, что полипы в полости носа выявляются у 1,02% обследованных. Пациенты с ПРС составляют 5% среди обращающихся в ЛОР_кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу [1]. Однако приведенные цифры касаются только клинически манифестирующих форм заболевания. Реальная распространенность ПРС с учетом субклинических форм значительно выше. Еще в 1892 г. E. Zuckerkandl сообщал, что полипы обнаруживаются в околоносовых пазухах (ОНП) при каждом восьмом вскрытии (12,5%). P.L. Larsen и M. Tos (1995) исследовали аутопсийные назо-этмоидальные блоки, удаленные у 19 людей, умерших от сердечно_сосудистых и неврологических заболеваний, и обнаружили полипы в решетчатом лабиринте у 5, т.е. более чем в четверти всех случаев [2].

Бесспорно, ПРС представляет собой очень серьезную нерешенную проблему современной медицины. Это заболевание часто бывает одним из проявлений системной патологии дыхательных путей, и его патогенез тесно связан с патогенезом бронхиальной астмы, с нарушениями обмена арахидоновой кислоты и водно-солевого обмена в организме, в частности с муковисцидозом.

За последнее десятилетие были проведены многочисленные исследования патогенеза ПРС, апробировались новые методы его нехирургического лечения, предпринимались попытки создания международных клинических рекомендаций и стандартов лечения.

Хирургический максимализм остается главенствующей тенденцией при лечении ПРС в России. Многие ЛОРврачи в нашей стране предлагают больному операцию, обнаружив при передней риноскопии даже мелкие полипы в среднем носовом ходе, причем делают это без сколько-нибудь серьезного обследования и медикаментозной подготовки. Совершенно не учитывается тот факт, что впервые появившиеся в полости носа полипы – лишь предвестники более серьезной патологии, возможно, даже своеобразная защитная реакция организма, который пытается предотвратить заболевание, способное в последующем трансформироваться в тотальный рецидивирующий полипоз и бронхиальную астму. Наиболее разумным решением в данной ситуации было бы детальное обследование больного и медикаментозная коррекция выявленных изменений, а не бездумное удаление полипов, которое чаще всего ведет к их немедленному рецидиву.

Читайте также:  Пленка на глазу человека причины и лечение

Морфология и патогенез

Носовой полип состоит из поврежденного, иногда метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране, и отечной стромы, содержащей небольшое количество желез и сосудов и практически лишенной нервных окончаний. Строма типичного полипа содержит фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы, основными из которых являются эозинофилы, расположенные вокруг сосудов, желез и непосредственно под покровным эпителием.

Эозинофилы играют ключевую роль в патогенезе ПРС, но пока неизвестно, каким именно образом эозинофильное воспаление приводит к образованию и росту полипов.

В результате дегрануляции эозинофилов в просвете ОНП образуется очень густой муцин, содержащий большое количество токсичных белков. В частности, главный основной протеин оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов. Выделяемые из гранул эозинофилов токсичные белки могут действовать и на электролитный обмен эпителиальных клеток, блокируя натриевые насосы и усиливая выход ионов хлора из клетки. В результате развивается интерстициальный отек, который также способствует росту полипов.

Еще один патогенетический механизм ПРС, интенсивно изучаемый в последние годы, – нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. У больных ПРС происходит ингибирование фермента циклооксигеназы, что ведет к активизации альтернативного пути метаболизма арахидоновой кислоты, катализируемого 5_липоксигеназой.

Продукты липоксигеназного пути распада арахидоновой кислоты – лейкотриены – являются мощными провоспалительными медиаторами, в сотни и тысячи раз более активными, чем гистамин и простагландины.

Нехирургические методы лечения ПРС

Исследования последних лет пролили свет на некоторые неизвестные ранее механизмы патогенеза ПРС и способствовали появлению новых методов нехирургического лечения этого заболевания.

ГКС давно и широко используются в лечении ПРС. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. ГКС уменьшают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей.

Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, ГКС уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого экстравазацию плазмы и тканевой отек. ГКС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. Таким образом, ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза ПРС. Для лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства могут использоваться как системная, так и топическая терапия ГКС.

Системная терапия ГКС

Короткий курс системной терапии ГКС, называемый “медикаментозной полипотомией”, широко применяется в лечении ПРС, причем его эффективность в ряде случаев не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной с помощью петли [5]. Для “медикаментозной полипотомии” назначают преднизолон per os в дозировке 0,5–1 мг на 1 кг веса. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы следует принимать рано утром, одну треть – во время обеда.

Такой курс может быть назначен при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Если полипы рецидивируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций, альтернативой также могут быть короткие курсы системной терапии ГКС, назначаемые не чаще двухтрех раз в год.

Оптимальным в лечении ПРС, особенно ассоциированного с бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, является сочетание терапии ГКС и хирургического лечения. В этих ситуациях мы всегда выполняем вмешательство на фоне короткого курса системных ГКС, назначая преднизолон по 30–40 мг/сут (20–30 мг в 8 ч утра + 10 мг в обед) в течение 3 дней до операции и 3 дней после нее. Такая схема лечения использована нами более чем у 300 больных. Ни у одного из них не было отмечено обострения бронхиальной астмы в послеоперационном периоде. Лечение ГКС перед операцией уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет выполнить вмешательство с минимальной травмой, сохраняя анатомические структуры и здоровую слизистую оболочку [6].

Топическая терапия ГКС

Попытки местного применения ГКС в лечении ПРС предпринимались начиная с 1950_х годов, но почти 20 лет они были безуспешными из-за отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления препарата в полости носа большая его часть очень быстро перемещается в носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение этого препарата. Из-за богатого кровоснабжения полости носа практически весь препарат попадает в системный кровоток сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин. Таким образом, интраназальное введение гидрокортизона, преднизолона или дексаметазона – препаратов с почти 100% биодоступностью – не имеет практически никаких преимуществ перед системной терапией ГКС, приводя к такому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Идеальный топический ГКС должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью.

Интраназальные ГКС в профилактике рецидивов ПРС

Чтобы оценить эффективность интраназальных ГКС в профилактике рецидивов ПРС после хирургического вмешательства, нами было проведено исследование, в которое включили 60 больных после эндоскопической эндоназальной полипосинусотомии.

В послеоперационном периоде половине больных назначали БДП на срок 6 мес с момента операции (основная группа). Остальные больные составили контрольную группу, и им в послеоперационном периоде проводили только туалет носа физиологическим раствором. Критериями эффективности лечения была динамика данных компьютерной томографии околоносовых пазух, диагностической эндоскопии полости носа и оперированных пазух, а также анализ амбулаторных карт и субъективная оценка своего состояния пациентами. Средние сроки отдаленного наблюдения составили 18,6 мес в основной и 20 мес в контрольной группе.

Никаких осложнений и побочных эффектов топической терапии ГКС отмечено не было. Среди получавших БДП рецидив наступил только у одного больного (3,3%), а в контрольной группе – у 7 пациентов (23,3%). На компьютерных томограммах, произведенных по окончании срока наблюдения, у большинства больных основной группы отмечена положительная динамика в виде уменьшения или исчезновения отека слизистой оболочки околоносовых пазух, восстановления их пневматизации. В целом данное исследование подтвердило, что длительное лечение топическими ГКС в послеоперационном периоде может в большинстве случаев купировать реактивный отек слизистой оболочки и предотвратить ранний рецидив полипоза [6].

Обнадеживают и результаты применения топических ГКС в виде монотерапии, что в ряде случаев может стать альтернативой полипотомии. Так, назначая МФ больным, которым планировалось хирургическое лечение, у 72% мы получили настолько заметное улучшение носового дыхания, что необходимость в операции отпала, по крайней мере, на время лечения МФ [8].

ПРС не является болезнью, которая всегда требует хирургического вмешательства. Лечение ПРС следует начинать с назначения топических ГКС, и лишь в случае их недостаточной эффективности может рассматриваться вопрос о системной терапии ГКС или хирургическом вмешательстве. Наиболее оптимальной тактикой лечения рецидивирующего ПРС является комбинация минимально инвазивного эндоскопического удаления полипов с короткими курсами системной и длительными курсами топической терапии ГКС.

1. Maran G.D., Lund V.J. Clinical Rhinology. Stuttgart; N.Y., 1990. P. 94.

2. Larsen P.L., Tos M. // Rhinology. 1995. V. 33. P. 185.

3. Bachert C. et al. // ACI International. 1999. V. 11. P. 130.

4. Ponikau J.U. et al. // Mayo Clin. Proc. 1999. V. 74. P. 877.

5. Holmgren K., Karlsson G. // Eur. Resр. Rev. 1994. V. 4. № 20. P. 260.

6. Лопатин А.С. // Вестн. оторинолар. 1999. № 2. С. 54.

7. Mygind N. et al. // Clin. Allergy. 1975. V. 5. P. 159.

8. Лопатин А.С. и др. // Вестн. оторинолар. 2000. № 4. С. 60.

В результате дегрануляции эозинофилов в просвете ОНП образуется очень густой муцин, содержащий большое количество токсичных белков.

Генетическая предрасположенность

Мужчины и женщины, в семье которых были близкие родственники, страдающие от хронического воспалительного процесса в области носоглотки с образованием посторонних эпителиальных наростов, приобретают болезнь по наследству. Проявляется недуг, как следствие генетической ошибки и может возникнуть с первых дней жизни непосредственно после рождения, либо же проявиться уже в зрелом возрасте. Если риносинусит полипозного типа вызван именно этим причинным фактором, то даже после удаления доброкачественных новообразований из полости носовых каналов, существует большая вероятность наступления рецидива болезни.

Чтобы в полости околоносовой пазухи начали формироваться полипы, как посторонние новообразования, блокирующие нормальную циркуляцию воздуха, необходим вялотекущий воспалительный процесс, вызвавший постепенной разрастание эпителиальной ткани.

Добавить комментарий