ЭКГ при стенокардии: ее виды

Стресс-эхокардиография

Объединяет ВЭМ и эхокардиографию. Определяет изменения на ограниченном участке сердечной мышцы. Критерии позитивной пробы: максимальная фракция (ФВ) выброса ≤ 35%; увеличение ФВ меньше чем на 5%; проявление нарушения локальной сократимости.

ЭКГ считают основным методом диагностики.

ЭКГ при стенокардии: ее виды

• Причиной ИБС является стеноз коронарных артерий.
• Стабильная стенокардия проявляется характерной симптоматикой, а именно сжимающей загрудинной болью, во время которой специфические объективные изменения, например на ЭКГ или в уровне биохимических маркеров в сыворотке крови (активность креатинкиназы, ее МВ-фракции и концентрация тропонинов), отсутствуют.
• ЭКГ в состоянии покоя часто нормальная, иногда может регистрироваться незначительная депрессия сегмента ST или отрицательный зубец Т.
• Патофизиологический механизм стабильной стенокардии связан с умеренным или выраженным стенозом коронарной артерии. Вследствие стеноза при физической нагрузке развивается ишемия миокарда, сопровождающаяся недостаточной доставкой кислорода к сердечной мышце.

Стабильная стенокардия является хронической формой ИБС и обычно бывает обусловлена умеренным или значительным стенозом коронарных артерий. В состоянии покоя стабильная стенокардия не проявляется.

Типичным клиническим проявлением этой формы ИБС является приступ боли за грудиной, которая в основном появляется при физической нагрузке. Далее приводим 5 основных особенностей такой боли.

Пять типичных особенностей боли при стенокардии:

Локализация. Боль локализуется за грудиной и обычно иррадиирует в левую руку. Больные часто отмечают чувство нехватки воздуха. Боли, которые локализуются в области верхушки сердца и часто длятся несколько часов, раньше рассматривали как «истинные сердечные боли». Однако такие боли для стенокардии не характерны.

Характер боли. Боль обычно тупая, ноющая или жгучая и часто сжимающая, «будто обручем сдавливают грудную клетку», отсюда и латинское название «angina pectoris», которое переводится как «стеснение в груди». Колющая загрудинная боль почти всегда безвредна и не связана с патологией сердца.

Провоцирующие факторы. Приступ боли при стабильной стенокардии провоцируется физической или психоэмоциональной нагрузкой, стрессом, вдыханием холодного воздуха, а также обильной едой. Если боль в области сердца появляется в состоянии полного покоя и проходит при физической нагрузке, стенокардию можно исключить.

Факторы, облегчающие боль. Хорошим эффектом при стенокардии обладают препараты нитроглицерина. Так, после приема одной капсулы нитроглицерина боль обычно быстро проходит. У здоровых людей прием нитроглицерина вызывает появление головной боли.

Длительность. Боль обычно длится недолго, часто только несколько минут, если ее продолжительность превышает четверть часа, следует заподозрить ИМ.

Об этих 5 особенностях следует всегда помнить. Прицельный опрос пациента, который жалуется на боль в груди, и выяснение описанных особенностей позволяет во многих случаях поставить точный диагноз.

ЭКГ в покое при стабильной стенокардии часто нормальная. Иногда наблюдаются неспецифические изменения в виде незначительного снижения сегмента ST или отрицательного зубца Т.

Эти изменения интервала ST регистрируются в основном в отведениях V5 и V6, а также I и aVL, особенно во время приступа.

ЭКГ пациента со стенокардией в анамнезе.
В настоящее время приступов не отмечается. Незначительное снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V3-V5.

Однако иногда наблюдается корытообразная депрессия сегмента ST, которая обычно бывает обусловлена дигитализацией или, реже, другими формами ИБС.

При ИБС первичные изменения других показателей ЭКГ, таких как зубец Р и R, комплекс QRS или интервал PQ, не характерны. Регистрация патологического зубца Q говорит о перенесенном ранее ИМ, что подтверждает диагноз ИБС.

Симптомы ИБС, как уже упоминалось, появляются при физической нагрузке. При этом у 50% больных ИБС, подтвержденной при помощи коронароангиографии, на ЭКГ в состоянии покоя изменения могут отсутствовать. Поэтому в настоящее время при соответствующей клинической симптоматике в дополнение к ЭКГ в покое выполняют ЭКГ-пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

Кроме того, выполняют также мониторирование ЭКГ и ЭхоКГ, а также определяют уровень биохимических маркеров некроза миокарда в сыворотке крови. Далее при необходимости выполняют сцинтиграфию миокарда, стресс-ЭхоКГ и стресс-МРТ.

Прямое подтверждение ИБС позволяет получить коронароангиография. Результаты исследования крови на сывороточные маркеры, такие, как креатинкиназа, ее миокардиальная (MB) фракция, тропонины I и Т, при стабильной стенокардии бывают отрицательными.

Тактика при стабильной стенокардии напряжения:
• медикаментозная терапия (например, нитратами, блокаторами бета-адренергических рецепторов, блокаторами кальциевых каналов, статинами, аспирином);
• после коронароангиографии при необходимости выполняют чрескожные коронарные вмешательства (ЧKB) или коронарное шунтирование.

Особенности стабильной стенокардии напряжения:
• Отсутствие жалоб в покое
• Появление приступа загрудинной боли только при нагрузке
• Отсутствие изменений на ЭКГ в покое
• Нормальный уровень активности креатинкиназы и концентраций тропонинов

Больные часто отмечают чувство нехватки воздуха.

Стенокардия на ЭКГ: признаки

Боли возникают по причине недостаточного кровенаполнения миокарда. Вместе с нехваткой питательных элементов, сердце испытывает дефицит кислорода. Приступы ишемии связаны с узостью коронарных сосудов, питающих мышечные ткани органа. Стеноз артерий и капилляров в подавляющем большинстве случаев вызван атеросклеротическими отложениями на их стенках.

Главные показатели ЭКГ при любой стенокардии – измененные элементы зубец Т (меняется амплитуда, направление), интервал ST (смещается вверх или вниз).

Описание признаков ишемии:

  1. Если зубец Т высокий, а сегмент ST ниже изолинии, то ишемии подвергся участок эндокарда.
  2. В случае повышения зубца Т и одновременного подъема (дугообразного) участка ST выявляется эпикардиальная локализация ишемии.
  3. Возможно возникновение зубца U с отрицательной направленностью.
  4. При кратковременном смещении ST-отрезка или деформации Т-зубца, можно исключить инфаркт миокарда.
  5. Участок ST может нисходить под косым уклоном. Если он снижен, выявляется левожелудочковое поражение и приступ острой ишемии.
  6. Трансмуральная (сквозная) ишемия и кратковременный спазм коронарных сосудов проявляют себя подъемом ST выше кардиографической линии.
Читайте также:  Признаки перелома коленной чашечки

Электрокардиография – одно из самых информативных и одновременно простых в исполнении исследований. Оно не требует оперативного вмешательства, занимает немного времени, не доставляет дискомфорта пациенту. Без ЭКГ не обходится диагностика ни одного из кардиологических заболеваний. Методика проведения стандартной процедуры (снятие показаний в состоянии покоя) заключается в следующем:

  1. Для получения максимально точных сведений человек должен находиться в лежачем положении (на спине), при этом ему надо постараться расслабиться и успокоиться, не совершать лишних движений, не разговаривать.
  2. Грудная клетка и область запястий и голеней должны быть полностью свободны от одежды.
  3. Перед началом обследования кожа названых частей тела должна быть обработана специальным веществом (гель, способный проводить ток). Можно использовать физиологический раствор. Делается это с целью снизить сопротивление проходящих электрических импульсов.
  4. В этих зонах закрепляются электронные датчики. Всего 10 штук: 4 на конечностях (в виде прищепок), 6 на грудь (присоски).
  5. Завершив установку электродов, врач может приступить к снятию электрокардиограммы, включив специальное записывающее устройство. Импульсы, отражающие электрическую активность сердца, очень слабы. Поэтому они поступают через датчики в усиливающее приспособление, и далее их частота анализируются гальванометром. Полученные данные выводятся на бумагу (или на компьютерный монитор), принимая вид кривой линии, состоящей из различных элементов.
  6. Кардиолог или терапевт производят расшифровку кардиограммы.

ЭКГ-исследование, проведенное в покое, не отражает патологические процессы, происходящие в миокарде во время стенокардии.

Вот почему запись данных надо производить непосредственно в момент приступа. Это не всегда представляется возможным, поэтому используются различные функциональные пробы для искусственной провокации стенокардического синдрома:

  • дозированная физическая нагрузка;
  • психоэмоциональный тест;
  • тестирование холодом;
  • проба с лекарственными препаратами («Ацетилхолином», «Эргометрином», «Адреналином», «Пропанололом», «Атропином», «Эфедрином»)
  • гипервентиляция;
  • электрическая кардиостимуляция.

Все эти пробы проводятся под наблюдением врача и сопровождаются записью электрокардиограммы.

Оно не требует оперативного вмешательства, занимает немного времени, не доставляет дискомфорта пациенту.

Психоэмоциональный тест

Эта проба напрямую будет зависеть от испытуемого – его образованности, хорошей памяти и скорости мышления.

Дается определенный промежуток времени для его выполнения. Могут предложить:

  • посчитать в уме;
  • запомнить ряд чисел;
  • выполнить упражнение с помощью компьютера.

В результате обследования симпатического отдела будет видно, покажет ли ЭКГ стенокардию.

Электрическая кардиостимуляция.

Впервые возникшая

Диагностируется, когда приступы стенокардии напряжения появились ≤ 30 дней назад. Сначала болевой синдром напоминает приступ стабильной стенокардии. Но со временем продолжительность приступа увеличивается, боли усиливаются, необходимо для купирования большое количество нитроглицерина. Присоединяются к симптомам удушье, головокружение, возникающие на фоне обычной или незначительной физической нагрузки.

Ранняя постинфарктная.

Особенности регистрации признаков стенокардии

На начальном этапе развития ИБС болевые проявления в сердце возникают только во время повышенной физической или эмоциональной нагрузки, курения. Подобный вид болезни получил название «стенокардии напряжения».

Это означает, что зарегистрировать типичные изменения можно только при условии:

  1. длительного мониторирования пациента с последующей расшифровкой результатов — принцип используется при холтеровском обследовании, когда ЭКГ записывается с прикрепленных к пациенту электродов в течение суток;
  2. искусственной провокации приступа — применяются тесты с повышенной физической нагрузкой, электрическая стимуляция предсердий, введение специальных лекарственных веществ, психоэмоциональные пробы.

длительного мониторирования пациента с последующей расшифровкой результатов принцип используется при холтеровском обследовании, когда ЭКГ записывается с прикрепленных к пациенту электродов в течение суток;.

Изменения зубца Т

Зубец Т подвергается деформации. То есть изменяется полярность, ширина, происходит уплощение. На кардиограмме заметны такие изменения:

  • Негативный коронарный вид зубца Т проявляется симметричностью и заостренностью формы.
  • Высокий позитивный коронарный зубец (увеличенный).
  • Двухфазный зубец Т (+/- или -/+).
  • Сниженный зубец Т, сглаженный или изоэлектрический.

Это свидетельствует о кратковременном поражении, то есть временном спазме в сосудах, который вызван ишемией.

Изменения на кардиограмме при стенокардии

Стенокардия – возникновение приступа боли за грудиной в результате острой ишемии миокарда. Эквивалентом боли может быть приступ одышки, чувство “жжения” или дискомфорта в груди. На ЭКГ в момент приступа регистрируют депрессию сегмента ST и/или отрицательные зубцы T.

Посмотрите на схему 1 с примерами депрессии сегмента ST.

Схема 1. Варианты депрессии ST

Косовосходящая депрессия считается вариантом нормы.

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в двух соседних, отведениях является признаком ишемии миокарда. Для грудных отведений значимым является снижение ST на 0,5 мм и ниже, для остальных отведений – на 1 мм и ниже.

Читайте также:  Можно ли алкоголь во время цистита

Различают стабильную стенокардию напряжения, которая характерна для ИБС вне обострения, и нестабильную стенокардию, которая указывает на обострение ИБС и может быть предвестником инфаркта миокарда.

На ЭКГ в момент приступа регистрируют депрессию сегмента ST и или отрицательные зубцы T.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Она развивается при длительном течении стабильной стенокардии и является ее обострением. К данной стенокардии присоединяются признаки стенокардии покоя (слабость, вялость, одышка, приступы удушья в покое).

Ранняя постинфарктная.

Дифференциальная диагностика

Зафиксированные на кардиограмме изменения зубца T и сегмента ST присущи не только стенокардии. Их можно обнаружить при поражениях сердечной мышцы и электролитном дисбалансе. Дифференциальная диагностика стенокардии проводится при помощи медикаментозных тестов:

  • улучшение состояния пациента после применения Нитроглицерина свидетельствует о наличии ишемической болезни сердца;
  • стабилизация состояния после употребления пациентом лекарственных средств, содержащих калий, не свойственна ишемии. Она говорит об электролитной природе изменений;
  • эффект после применения Обзидана подтверждает наличие нейроэндокринного нарушения обмена веществ в миокарде, но может наблюдаться и при стенокардии.

Дифференциальная диагностика стенокардии необходима. Заболеванию присуща нетипичная симптоматика. Приступы боли часто «маскируются» под проявления патологий желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы, раздражений межреберных нервов и даже простуды. Потому при экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение обязательно проводят ЭКГ.

Важно! Предварительный физикальный осмотр при стенокардии подразумевает оценку состояния кожи, массы тела пациента, его дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

двухфазный – ;.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования выявляют возможные источники ИБС. К обязательным анализам относятся:

  • общий анализ крови. Показывает состояние эритроцитов и гемоглобина. По результатам можно сделать вывод об анемии, следствие которой – недостаток кислорода в тканях. Это причина слабости, головокружения и других симптомов;
  • определение уровня глюкозы в крови. Избыток сахара провоцирует сахарный диабет – тревожный фактор риска ИБС. Повышенная вязкость крови ведет к нарушению кровоснабжения, тромбообразованию. Одышка, потливость, частое сердцебиение сопровождают стенокардию на фоне сахарного диабета;
  • анализ липидного профиля. Показывает уровень жиров и липопротеидов, по которому можно судить, насколько человек предрасположен к сердечно-сосудистым заболеваниям. Рост липопротеидов низкой плотности, а, соответственно, и накопление холестерина в сосудах, ведет к образованию атеросклеротических бляшек и замедляет кровоток;
  • определение концентрации креатинина. Накопление креатинина в крови ведет к патологиям почек, снижая скорость кровотока. Внешне это выражается тошнотой, головокружением, слабостью.

Могут быть назначены и дополнительные анализы:

  • определение тропонина I в крови. Белок тропонин, присущий клеткам сердечной мышцы, попадая в кровь, свидетельствует о нарушении миокарда. В здоровом состоянии его уровень настолько мал, что практически не определяется;
  • уровень гормонов щитовидной железы. Повышенная выработка железой гормонов (гипотериоз) ведет к расщеплению белков миокарда, замещению тканей сердечной мышцы соединительными, увеличенной нагрузке на сердце, учащению сердечных ритмов и другим патологиям.

К обязательным анализам относятся.

ЭКГ-критерии стенокардии

Как же проявляется стенокардия на ЭКГ и с помощью чего можно ее увидеть.

Основной способ диагностики этого расстройства − электрокардиографический метод с дальнейшей расшифровкой электрокардиограммы.

ВидЭКГ-признаки стенокардии
Стабильная стенокардия напряженияДепрессия ST больше 1 мм, реже его подъем в отведении от стенки левого желудочка в соответствующей зоне и снижение в реципрокных отведениях. Отрицательный или положительный и высокий Т.
НестабильнаяПоскольку этот вид относится к острому коронарному синдрому, изменения будут таковы: депрессия ST более 1 мм в двух или больше отведениях и отрицательный Т, по форме напоминающий равнобедренный треугольник. Возможно возникновение кратковременных эпизодов блокад ножек пучка Гиса.
ВазоспастическаяПодъем ST с переходом на высокий Т. Иногда расширение QRS, увеличение R, Q похож на патологический. Появление предсердно-желудочковых блокад и фибрилляции предсердий. Длятся изменения не больше 5-20 минут.

Противопоказания.

3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

Для нее в большинстве случаев характерны изменения на ЭКГ уже в покое в виде трансмуральной ишемии (отрицательные зубцы Т). Во время приступа стенокардии ишемические изменения нарастают, и на ЭКГ появляется субэндокардиальное повреждение (к изменениям зубца Т присоединяется депрессия сегмента ST).

Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта миокарда а острейшая стадия; б острая стадия; в подострая стадия; г рубцевание.

ЭКГ при стенокардии: ее виды

В диагностике стенокардии, как и любых других заболеваний, используются данные анамнеза, а также результаты объективного, лабораторного и инструментальных исследований. Для распознавания стенокардии огромное значение имеет правильно собранный анамнез, так как он дает не только первичную информацию, но в типичных случаях бывает достаточным для уверенной постановки диагноза.

Однако при не совсем ясной клинической картине, особенно при атипичном течении, требуется дальнейшее обследование больного. Известно, что результаты только объективного, лабораторного и рентгенологического исследований при этом заболевании дают мало диагностической информации. Более информативны электрокардиографические исследования. Но и электрокардиограмма покоя у данных больных нередко может быть нормальной даже при тяжелом течении заболевания.

Поэтому при диагностике стенокардии широко проводятся функциональные исследования, при которых электрокардиограмму регистрируют на фоне физических нагрузок (велоэргометрическая проба), медикаментозных (с дипиридамолом, изадрином, дофамином), предсердной кардиостимуляции, холодовой проб, а также гипервентиляции.

Электрокардиографическое исследование основано на графической записи суммарных электрических потенциалов сердца, снятых с поверхности человеческого тела. Анализ электрокардиограммы дает очень существенную, хотя и дополнительную информацию для диагностики заболеваний сердца, в том числе ишемической болезни сердца. Электрокардиограмма, регистрируемая у больного в состоянии покоя, носит название электрокардиограммы покоя. Она в диагностике стенокардии, как указывалось выше, не имеет существенного значения и может оставаться нормальной даже при тяжелом поражении коронарных артерий.

Электрокардиографическая картина на высоте ангинозного приступа зависит от локализации зоны ишемии, ее распространенности и длительности. Ишемический участок может локализоваться в субэпикардиальных и интрамуральных отделах миокарда, но чаще всего при стенокардии напряжения располагается в субэндокардиальной области. Это обусловлено главным образом тем, что эти участки миокарда кровоснабжаются дистальными отрезками коронарных артерий, конечными их разветвлениями, т.е. самыми мелкими веточками, идущими в основном от эпикарда вглубь.

Кроме этого, субэндокардиальные отделы миокарда, а вместе с ними и субэндокардиальные артерии, во время систолы подвергаются наибольшему сжатию. Поскольку ишемия при стенокардии носит преходящий характер, электрокардиограмма при ней изменяется лишь на высоте ангинозного приступа, нормализуясь после него довольно быстро, чаще в течение 20 мин, но не позже 1-2 ч после него.

Самым патогномоничным признаком ишемии является смещение сегмента ST вниз или вверх от изоэлектрической линии не менее чем на 1 мм. При субэндокардиальной ишемии чаще всего отмечается смещение сегмента ST вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более. При субэпикардиальной ишемии сегмент ST может смещаться вверх. При интрамуральной ишемии сегмента ST может оставаться изоэлектричным или смещаться вверх или вниз совсем незначительно, а зубец Т подвергаться инверсии.

При спонтанной стенокардии электрокардиограмма часто напоминает таковую в остром периоде инфаркта миокарда. На высоте такого ангинозного приступа отмечается резкий подъем сегмента ST, сливающегося, часто куполообразно, с увеличенным зубцом Т. В отличие от инфаркта миокарда при стенокардии типа Принцме-тала указанные изменения носят преходящий, временный характер (сразу после прекращения ангинозного приступа или через несколько часов электрокардиограмма нормализуется). Следовательно, смещение сегмента ST вверх от изоэлектрической линии рассматривается как показатель более тяжелой ишемии, как менее благоприятный прогностический признак, чем смещение сегмента ST вниз.

Кроме смещения сегмента ST, на высоте приступа стенокардии могут наблюдаться изменения зубца Т (инверсия, увеличение) в тех же отведениях, где смещается сегмент ST. Однако литературные данные относительно изменения зубца Т в зависимости от глубины ишемии, ее локализации крайне противоречивы. Это может объясняться и тем, в частности, что на формирование зубца Т оказывает значительное влияние не только степень оксигенации миокарда, но и множество других факторов (концентрация электролитов, состояние метаболических процессов, гормональный фон, состояние вегетативной нервной системы и др.).

Поэтому изменения зубца Т нельзя считать специфичными для ишемии миокарда, и о ее наличии, о локализации ишемической зоны следует судить главным образом по отведениям электрокардиограммы, где отмечается смещение сегмента ST.

Поскольку зона ишемии наиболее часто локализуется в области верхушки левого желудочка, максимальные изменения электрокардиограммы на высоте ангинозного приступа наблюдаются в отведениях V3-5; при ишемии в области передней стенки левого желудочка – в V3,4 и aVL отведениях; при поражении нижнезадней стенки – в aVF и III отведениях. Вместе с тем надо учитывать, что электрокардиографические изменения при явной ишемии выявляются не всегда.

К. Deanfield et al. с помощью позитронной томографии установили, что почти у половины больных эпизоды явной ишемии миокарда, представляющие потенциальную опасность для жизни, не сопровождаются ни болевыми ощущениями (бессимптомные эпизоды ишемии), ни смещением сегмента ST на электрокардиограмме. На аналогичные результаты указывали B.C. Гасилин, И.Н. Блужас, Ю.А. Карпов, подчеркивая, что на высоте ангинозных приступов сегмент ST смещается далеко не всегда, а на фоне ишемического смещения сегмента ST болевой синдром возникает менее чем у 50 % больных.

Тем более, в межприступном периоде у больных стенокардией даже высоких функциональных классов электрокардиограмма может быть нормальной, поскольку ангинозные приступы длятся, как правило, несколько минут, и возможность их выявления в амбулаторных условиях ничтожно мала. Этим и объясняется относительно небольшая роль электрокардиограммы покоя в диагностике стенокардии.

Тем более, в межприступном периоде у больных стенокардией даже высоких функциональных классов электрокардиограмма может быть нормальной, поскольку ангинозные приступы длятся, как правило, несколько минут, и возможность их выявления в амбулаторных условиях ничтожно мала.

Нестабильная форма

Характеризуется участками ишемии, развившимися в результате закупорки сосудов осложненной атеросклеротической бляшкой. Нестабильная стенокардия бывает нескольких видов.

Впервые возникшая.

Добавить комментарий